Sox HC. Conflict of Interest in Practice Guidelines Panels. JAMA 2017;317:1739-40
Le LG per la pratica clinica sono un’importante innovazione nella cura del paziente. Secondo la definizione del 2011 dell’IOM, le LG sono “documenti che contengono raccomandazioni finalizzate a migliorare l’assistenza ai pazienti, basate su una revisione sistematica delle evidenze e sulla valutazione di benefici e rischi di opzioni alternative”.

Con gli anni le LG sono diventate documenti sempre più influenti e il CdI, potenzialmente presente nella produzione delle LG è diventato una seria preoccupazione. Da anni si sa che la composizione del gruppo che ha il compito di redigere le LG influenza le modalità con cui sono definite le raccomandazioni ed è per questo che uno dei criteri fondamentali è la sua multidisciplinarità. Il CdI, però, può interessare sia i singoli membri che compongono il gruppo multidisciplinare coinvolto, sia l’organizzazione che sostiene economicamente lo sviluppo di LG.

La revisione sistematica delle evidenze è un altro dei criteri obbligatori per la produzione di LG credibili. Spesso, però, possono mancare prove di evidenza adeguate. Per esempio, gli studi osservazionali possono essere sufficienti per misurare i danni ma non i benefici. Oppure trials randomizzati eseguiti in gruppi altamente selezionati della popolazione possono mancare di validità esterna. Di fronte a evidenze deboli, alcuni gruppi rinunciano a formulare una raccomandazione, altri invece scrivono una raccomandazione basata su un giudizio clinico soggettivo. Ma anche con un’evidenza di alta qualità formulare una LG può essere difficile. Per esempio, il bilancio rischio-beneficio è una valutazione indispensabile per determinare la forza della raccomandazione, ma spesso prevede un certo grado di soggettività, poiché raramente rischi e benefici hanno la stessa unità di misura. La conversione delle prove di efficacia in raccomandazioni comporta da parte degli esperti un giudizio soggettivo che può essere influenzato dagli interessi dei membri del gruppo. Pertanto è fondamentale che ci sia una spiegazione esplicita della ragione che lega il livello dell’evidenza alla forza della raccomandazione. A causa di questi elementi di soggettività, lo sviluppo di LG può essere compromesso dalla presenza di errori di giudizio (bias).

Quando si accetta di entrare in un gruppo per lo sviluppo di LG, l’unica preoccupazione dovrebbe essere l’interesse della popolazione target, mettendo da parte qualsiasi personale interesse finanziario o professionale. Alcuni membri di gruppi per lo sviluppo di LG hanno ricevuto dall’industria borse di studio o compensi per dare consigli e fare presentazioni. Qualcun altro ricava profitto fornendo una procedura presente nella LG, mentre altri hanno preso una forte posizione pubblica sul tema clinico affrontato. In questo caso non si può essere certi che i loro giudizi siano liberi dal CdI e ciò è fonte di preoccupazione.

Nel 2011 l’IOM ha fornito alcune raccomandazioni per ridurre il CdI nella gestione e nella composizione di un gruppo per lo sviluppo di LG(1)

• prima della selezione i candidati dovrebbero fornire la dichiarazione sui loro CdI;
• il gruppo dovrebbe discutere i CdI di ogni membro prima dell’inizio dei lavori;
• ogni membro con un CdI dovrebbe descrivere come esso potrebbe influenzare la LG;
• ogni membro dovrebbe rinunciare a qualsiasi profitto economico legato all’argomento della LG;
• quando possibile, nessun membro dovrebbe avere un CdI;
• i membri con CdI dovrebbero rappresentare una minoranza;
• i coordinatori dei gruppi dovrebbero essere liberi da CdI.

Altre strategie coinvolgono la conduzione degli incontri: alcuni gruppi chiedono ai membri con CdI di lasciare la stanza in alcuni momenti della discussione e li escludono dalla votazione. Questa strategia permette ai membri votanti di acquisire informazioni dagli specialisti con un CdI e poi di fornire una raccomandazione indipendente. La FDA (Food and Drug Administration) ha una politica per gestire i CdI degli oltre 900 esperti che ingaggia per rispondere a domande altamente specialistiche. La FDA può permettere a un membro del comitato consultivo di partecipare se la necessità del suo contributo supera il potenziale CdI, anche di natura finanziaria. Questa politica può permettere ai membri del gruppo di votare raccomandazioni da cui potrebbero ricavare un vantaggio finanziario. Per compensare l’influenza di questi CdI, gli incontri della FDA sono aperti al pubblico e il voto di ogni membro è registrato.

Il finanziamento per lo sviluppo di una LG è un processo costoso, sia per le spese amministrative che per lo sviluppo di revisioni sistematiche di buona qualità. Per questo motivo, un’altra fonte importante di CdI è il finanziamento che ricevono dall’industria le società scientifiche che producono LG. Ma anche se non ci fosse un finanziamento diretto, l’industria potrebbe aiutare il bilancio delle società attraverso i contributi finanziari che fornisce per avere gli spazi espositivi durante i loro convegni e incontri. Un’altra fonte di CdI per le società scientifiche dipende dal fatto che la formulazione di specifiche raccomandazioni può incrementare l’attività professionale e il prestigio sociale dei propri membri.

Una strategia per poter diffondere e implementare gli standard per la gestione dei CdI proposti dall’IOM potrebbe essere la creazione di un mercato di LG di alta qualità. La premessa dovrebbe essere che gli utilizzatori delle LG sappiano riconoscere quelle senza potenziali CdI, per potere seguire con fiducia le loro raccomandazioni. Negli USA questo ruolo è svolto dall’agenzia governativa per l’assistenza sanitaria, la ricerca e la qualità (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), alla quale appartiene la struttura che fornisce le LG, la National Guideline Clearinghouse. Al momento le LG, prodotte anche da altri soggetti, selezionate e pubblicate sono più di 2000 e tutte rispettano la definizione dell’IOM del 2011. Ma l’agenzia sta anche pensando di descrivere la misura in cui le LG aderiscono a tutti gli standard dell’IOM, inclusi quelli per la gestione del CdI. Se la Clearinghouse includesse tra i suoi standard anche quelli dell’IOM sui CdI, la qualità del suo lavoro aumenterebbe ulteriormente.

L’autore conclude citando alcuni studi che hanno cercato di fare luce sulle procedure di gestione dei CdI nella redazione di LG. Solo 17 su 37 organizzazioni che abitualmente redigono LG avevano una politica riguardante la gestione dei CdI; 9 su 17 non includevano nemmeno uno dei requisiti proposti dall’IOM. Anche la comunicazione al pubblico dei CdI degli autori delle LG è un problema non affrontato: in un campione casuale di 250 LG solamente 87 (35%) mettevano a disposizione le dichiarazioni dei CdI di tutti i membri della commissione.

Riassumendo, le linee guida hanno fatto passi da gigante nei loro 40 anni di vita: accettare che sia sempre necessaria una revisione sistematica delle evidenze serve ad assicurare al pubblico un resoconto oggettivo delle evidenze scientifiche disponibili, ma il passo successivo, cioè la stesura delle raccomandazioni, dipende ancora molto dal giudizio soggettivo dei membri della commissione, e ciò fornisce terreno fertile per gli effetti dei CdI.

A cura di Monica Malventano e Gabriella P.

1. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: National Academies Press, 2011