Ornstein C. Public Disclosure of Payments to Physicians From Industry. JAMA 2017;317:1749-50
Un segno distintivo del rapporto medico-paziente è la fiducia, inclusa la fiducia che i pazienti saranno sinceri con i medici su ciò che li riguarda, e la fiducia che i medici prenderanno le migliori decisioni per i pazienti, indipendentemente da qualsiasi altro interesse. Ma per i medici e i pazienti che non sono contenti di lasciare tali decisioni alla fiducia, trovare informazioni aggiuntive sui medici è stata, fino a poco tempo fa, una sfida.

Ad esempio, quando un medico prescrive un nuovo farmaco costoso, i pazienti e le loro famiglie non possono sapere se il medico ha dei legami finanziari con il produttore del farmaco. Né c’è modo di confrontare le scelte prescrittive del medico con quelle dei suoi pari per decidere se porre ulteriori domande sul trattamento raccomandato.

Questo velo di segretezza si è cominciato a sollevare alla fine degli anni 2000. Dal 2009 al 2014 almeno 11 aziende farmaceutiche hanno concluso cause legali con talpe interne che avevano rivelato pratiche illegali di marketing e uso di bustarelle. Nell’ambito di queste cause, le aziende hanno concordato di rivelare i pagamenti ai medici per promozione commerciale, consulenza e altri servizi. Hanno anche iniziato a pubblicare queste informazioni sui loro siti web, ma in modi difficili da consultare e analizzare. Era praticamente impossibile sapere quali medici ricevessero le maggiori quantità di denaro.

Due sviluppi hanno rappresentato un importante progresso nella promozione della trasparenza sulle interazioni finanziarie tra industria e medici: il Sunshine Act e le iniziative di ProPublica, un’organizzazione non profit di giornalismo investigativo. Queste iniziative hanno suscitato una diffusa discussione e una maggiore consapevolezza di alcune delle relazioni finanziarie tra i medici e l’industria, e le risultanti informazioni sono state utili per i pazienti. Più in generale, la disponibilità di informazioni sui pagamenti ai medici e sulla loro relazione con le prescrizioni di farmaci ha stimolato scomode, e forse tardive, domande su quale interesse abbia la precedenza: la privacy dei medici o il diritto dei pazienti a sapere.

Il Sunshine Act obbliga tutti i produttori di farmaci e dispositivi medici a rendere pubblici tutti i pagamenti a ospedali, medici, dentisti, osteopati, optometristi, podiatri e chiropratici. Può trattarsi di pagamenti generici (per esempio, per pasti, viaggi, conferenze e consulenze), per ricerca, o di interessi sulle azioni. A partire da settembre 2014, tutti i pagamenti sono pubblicati su un sito web gestito dal governo federale. Il primo rapporto ha coperto il periodo da agosto a dicembre 2013. I rapporti successive, pubblicati annualmente, coprono interi anni. Il sito consente agli utenti di cercare un medico in particolari e di scaricare tutti i dati che lo riguardano. Non è però facile scoprire quali ditte hanno speso di più in un anno o quali prodotti erano oggetto della maggior promozione. Le ditte sono tenute ad attestare l’esattezza dei propri dati e sono soggette a verifiche e sanzioni monetarie fino a 1,15 milioni di dollari l’anno se segnalano i pagamenti in ritardo o in modo errato. La maggior parte delle analisi dei dati sono state finora di tipo descrittivo, prendendo in considerazione la prevalenza dei pagamenti all’interno di una particolare specialità. Ma i dati riportati dalle ditte non sono completi e talvolta contengono degli errori. Nulla si sa, per esempio, dei campioni di farmaci dati ai medici, che alcuni considerano un’induzione a prescrivere, o dei pagamenti relativi all’ECM. Inoltre, i pagamenti agli infermieri e agli assistenti medici non sono coperti dalla legge. Anche se i medici hanno un tempo di 45 giorni per esaminare e contestare i pagamenti loro attribuiti prima che i dati divengano pubblici, una percentuale molto piccola lo fa. Per il 2015, sono stati contestati 16,653 pagamenti, lo 0,13% del totale. Molti medici, addirittura, non sono ancora a conoscenza del fatto che il governo pubblichi i loro dati.

ProPublica ha contributi a rendere più trasparenti due importanti aree di assistenza sanitaria: i rapporti finanziari tra i medici e le ditte farmaceutiche e il modo in cui le abitudini prescrittive dei medici si confrontano con quelle dei loro pari. Nel 2010 ha presentato Dollars for Docs (Dollari per i Medici), un motore di ricerca che inizialmente analizzava le informazioni sui pagamenti a medici da parte di 7 ditte. Questo strumento forniva inoltre i nomi dei farmaci più venduti da ciascuna ditta, nonché le domande che i consumatori potrebbero chiedere ai loro medici se desiderano ulteriori informazioni. Sebbene i CdI in medicina fossero ben coperti dalla letteratura medica, Dollars for Docs ha permesso ai singoli pazienti di porre una domanda fondamentale: il mio medico ha rapporti con le ditte farmaceutiche? Lo strumento, oltre che per i pazienti, è utile per altri nel servizio sanitario: i medici possono vedere quello che fanno i loro paro, lo possono usare anche le autorità sanitarie e giudiziarie. Ad oggi, sono state visitate più di 13 milioni di pagine di Dollars for Docs e e i suoi contenuti sono stati ripresi da almeno 200 diversi media. Dollars for Docs, che ora comprende anche tutti i dati del Sunshine Act, ha dato luogo a visioni sorprendenti ed è stato citato dalla letteratura medica. Malgrado ciò che le ditte avevano sostenuto a lungo, alcuni tra i medici che ricevono i maggiori pagamenti non sono esperti nei loro campi e alcuni non dispongono nemmeno del certificato di specialisti. Altri erano stati sanzionati dagli ordini dei medici statali, in alcuni casi per prescrizioni abusive, costringendo le ditte a riconoscere di non aver esaminato tali azioni come parte del loro processo di screening. Per la sorpresa di qualche grande università, alcuni docenti avevano ricevuto pagamenti in violazione di politiche che vietavano di accettarli. A seguito di queste e di altre informazioni, le ditte farmaceutiche hanno reso più rigorose le proprie pratiche di screening e alcune università hanno iniziato a riesaminare i loro docenti per verificarne le relazioni finanziarie che, fino ad allora, erano solo auto-segnalate.

La comprensione dei rapporti finanziari tra medici e industria è solo una delle finestre sulle abitudini prescrittive. È altrettanto se non più importante capire come le pratiche prescrittive dei medici si confrontino con quelle dei loro pari. In generale, la maggior parte dei medici non sono consapevoli se le loro scelte siano simili a quelle degli altri medici nel loro campo. Non esiste alcuna definizione di ciò che costituisce una prescrizione “normale”. Sfruttando la legge sulla libertà di informazione, ProPublica ha chiesto i dati relativi alle prescrizioni di ciascun medico nel programma Medicare, che copre più di un quarto delle prescrizioni erogate negli Stati Uniti. Nel 2013, ProPublica ha lanciato uno strumento che permette agli utenti di comparare la prescrizione di un medico rispetto ad altri che praticano la stessa specialità e negli stessi stati. I rapporti basati su questi dati mostrano schemi di prescrizione disparati e tassi sconcertanti di prescrizione di farmaci di marca in tutto il paese. Un’analisi iniziale ha mostrato che molti dei prescrittori di medicinali pesantemente promossi hanno ricevuto pagamenti dalle ditte che li producono. Praticamente tutti i prescrittori più importanti di un farmaco costoso per l’ipertensione sono stati pagati dal produttore. Un’ulteriore analisi ha dimostrato che i medici che hanno ricevuto pagamenti tendono a prescrivere una percentuale più elevata di farmaci marca rispetto ad altri nella stessa specialità che non hanno ricevuto pagamenti. È anche evidente una relazione dose-risposta: i medici più pagati hanno i tassi di prescrizione di farmaci marca più elevati. Le analisi hanno finora stabilito solo un’associazione. Saranno necessarie ulteriori ricerche per determinare se esiste una relazione causale tra pagamenti e prescrizione. Può darsi che i medici che preferiscono prescrivere farmaci di marca siano semplicemente più inclini ad accettare pagamenti dall’industria. Ma se si dimostra che i pagamenti causano un aumento delle prescrizioni, si potrebbe scatenare una discussione per leggi anticorruzione che portino a un uso maggiore di autorizzazioni preventive da parte delle compagnie di assicurazione. Lo strumento di ProPublica è limitato: include solo i dati di Medicare, rilasciati spesso con ritardo di più di un anno, rendendo difficile valutare le tendenze in tempo reale. Inoltre, come esempio di conseguenze non intenzionali dell’aumento della disponibilità di informazioni sui farmaci prescritti dai medici, alcuni pazienti che cercavano oppiacei hanno iniziato a condividere dati sui più importanti prescrittori nei forum online.

In conclusione, la trasparente divulgazione al pubblico dei pagamenti ai medici da parte dell’industria e l’analisi della relazione tra pagamenti e prescrizioni di farmaci è ancora in fase infantile. Nel futuro, quando saranno disponibili più dati, sarà indispensabile continuare a migliorare gli strumenti per i consumatori e fornire informazioni di contesto su come utilizzarli.

A cura di Adriano Cattaneo