© Prescrire 5 juin 2018 http://www.prescrire.org/fr/3/31/55116/0/NewsDetails.aspx
“I farmaci per la malattia di Alzheimer disponibili all’inizio del 2018 hanno un’efficacia minima e transitoria. Sono poco maneggevoli a causa dei loro effetti collaterali ed espongono a numerose interazioni.

Nessuno di questi farmaci ha un’efficacia dimostrata nel rallentare l’evoluzione verso la dipendenza; inoltre essi espongono ad effetti collaterali gravi, talvolta mortali. Eppure sono utilizzati per trattamenti prolungati e sono implicati in interazioni pericolose. Meglio concentrarsi sull’aiuto all’organizzazione del quotidiano, il mantenimento delle attività, l’accompagnamento e l’aiuto dell’entourage”. Questa constatazione figura sin dal 2014 nel dossier Prescrire “Per curare meglio, farmaci da evitare”, scaricato migliaia di volte dal sito www.prescrire.org.(1)

In Francia, nel mese di maggio 2018, il ministro della sanità ne ha tenuto conto ed ha deciso che a partire dal 1 agosto i seguenti farmaci non saranno più rimborsabili dal servizio sanitario pubblico: donepezil (Aricept), galantamina (Reminyl), rivastigmina (Exelon) e memantina (Ebixa).(2,3)

Questo provvedimento era prevedibile. Alla fine del 2016, la Commissione della Trasparenza in seno alla Haute Autorité de Santé (HAS) aveva concluso che il loro service medical rendu (SMR, vedi nota) era insufficiente e perciò aveva richiesto che non fossero più rimborsabili dal sistema sanitario pubblico francese.(4,5)

Dati sempre più preoccupanti nel corso del tempo

I primi farmaci autorizzati per la terapia della malattia di Alzheimer, apparsi a metà degli anni ’90, avevano suscitato grandi speranze. Ma già nel 1998, dopo l’analisi dei primi dati di valutazione clinica, la rivista Prescrire aveva concluso che la loro efficacia era solo sintomatica e modesta; sulla base dei dati disponibili a quel tempo, il loro profilo d’effetti indesiderati sembrava accettabile.(4) Con il passare del tempo, si sono accumulate segnalazioni riguardanti gli effetti indesiderati gravi, o addirittura mortali, mentre i dati riguardanti l’efficacia sui sintomi, la dipendenza e l’evoluzione della malattia si sono dimostrati più deludenti del previsto. C’è da considerare inoltre che questi farmaci sono implicati in numerose interazioni farmacologiche.(4) Di fronte a questo accumulo di dati negativi, nel 2012 Prescrire ha lanciato un appello per la protezione dei pazienti, evitando questi farmaci considerati già allora più pericolosi che utili.(6)

Una Alta Autorità per molto tempo in difetto

Nel 2008, la HAS pubblicò una prima guida di pratica clinica sulla presa in carico dei pazienti affetti da malattia di Alzheimer, nella quale veniva dato uno spazio eccessivo ed ingiustificato ai farmaci. Prescrire invitò i suoi lettori a non tener conto delle raccomandazioni della HAS.(7) Formindep, associazione francese da sempre in prima linea nel denunciare i conflitti di interesse in sanità, si rivolse al Consiglio di Stato chiedendo il ritiro di quella guida, poiché non erano stati considerati i conflitti di interesse di coloro che l’avevano redatta. Senza aspettare la decisione del Consiglio di Stato, la stessa HAS decise nel 2011 di abrogare la propria guida.(8) Tuttavia, nella versione successiva, la HAS ha continuato a passare sotto silenzio sia l’estrema limitatezza dell’efficacia di questi farmaci, sia i loro numerosissimi e frequentissimi effetti collaterali.(9) Solo nel 2016, dopo un’ulteriore valutazione del loro rapporto rischio/beneficio da parte della Commissione della Trasparenza, la HAS ha finalmente riconosciuto che questi farmaci non hanno alcun ruolo nella presa in carico della malattia di Alzheimer ed ha perciò richiesto l’abolizione della loro rimborsabilità.(4,5) Nel mese di maggio 2018, la HAS ha pubblicato una linea-guida nella quale afferma che non c’è niente da attendersi da questi farmaci.(10)

In pratica

La malattia di Alzheimer mette a dura prova non soltanto i pazienti che subiscono l’inesorabile declino delle funzioni cognitive, ma anche il loro entourage che deve affrontare il peso sempre più crescente della perdita dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana. Attualmente, nel 2018, nessun farmaco è in grado di apportare un miglioramento durevole. Questi farmaci, non più rimborsati, possono addirittura accelerare la morte di alcuni pazienti. Perciò l’abolizione del loro rimborso è giustificata. Adesso sarebbe logico aspettarsi che siano ritirati dal mercato, anche a livello europeo. L’abolizione della rimborsabilità di questi farmaci indica chiaramente che per il sostegno dei pazienti e del loro sconcertato e sofferente entourage non ci si può più basare su un’illusoria medicalizzazione. Le cure per questi pazienti, ed il sostegno per i loro familiari, devono essere di altra natura e necessitano di mezzi di approccio umani, concreti: aiuto pratico nei compiti quotidiani, attività stimolanti per i pazienti, sostegno psicologico ai familiari, possibilità per i caregivers di alternarsi nelle cure per periodi di tempo variabili, ecc. Utilizzare le risorse economiche, finora sprecate per il rimborso di questi farmaci, per finanziare iniziative in questa direzione è il minimo che si possa fare.

Traduzione e adattamento a cura di Ermanno Pisani

Nota. SMR (service médical rendu). Lo Stato francese rimborsa i farmaci in base al SMR del farmaco, un criterio usato nella sanità pubblica per classificare le diverse molecole o i dispositivi medici in base alla loro utilità da un punto di vista terapeutico o diagnostico. Il SMR è valutato dalla Commissione della Trasparenza in seno alla HAS. La Commissione classifica i farmaci secondo tre livelli, in funzione del loro SMR: insufficiente, moderato e maggiore. Solo i farmaci con SMR “moderato” o “maggiore” possono essere rimborsabili.

1. Prescrire Rédaction. Bilan 2014 des médicaments à écarter: neurologie. Rev Prescrire 2014;34(364):142 e Bilan 2018 des médicaments à écarter: neurologie. Rev Prescrire 2018;38(412):142-3
2. Les médicaments anti-Alzheimer bientôt déremboursés. 28 mai 2018: 1 page
3. Arrêté du 29 mai 2018 portant radiation de spécialités pharmaceutiques de la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale e Arrêté du 29 mai 2018 portant radiation de spécialités pharmaceutiques de la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités publiques prévue à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique. Journal Officiel du 1er juin 2018: 16 pages
4. Prescrire Rédaction. Médicaments de la maladie d’Alzheimer. Rev Prescrire 2016;36(398):904
5. HAS – Commission de la transparence. Avis Aricept + Ebixa + Exelon, 19 octobre 2016 e Avis Reminyl, 6 juillet 2016:17 pages
6. Prescrire Rédaction. Médicaments de la maladie d’Alzheimer: à éviter. Rev Prescrire 2012;32(340):105
7. Prescrire Rédaction. Maladie d’Alzheimer et autres démences: un guide HAS biaisé, des affirmations hasardeuses. Rev Prescrire 2009;29(304):150
8. Prescrire Rédaction. Guides de pratique clinique de la Haute autorité de santé: trop de conflits d’intérêts cachés. Rev Prescrire 2009;29(309):546
9. Prescrire Rédaction. Guide Maladie d’Alzheimer: gare aux malfaçons (suite). Rev Prescrire 2012;32(343):387
10. Guide parcours de soins des patients présentant un trouble neurocognitif associé à la maladie d’Alzheimer ou à une maladie apparentée. Mai 2018:37 pages