Il BMJ dedica la copertina del suo numero del 19 giugno 2021 a questo tema. L’immagine ha come titolo “Educazione medica: nelle grinfie dell’industria?” Dedichiamo anche noi buona parte di questa Lettera n 93 allo stesso tema.
È possibile l’aggiornamento ECM indipendente da interessi commerciali? La domanda non è retorica e non riguarda solo lo sparuto drappello di indomiti NoGrazie. Se la pone, in un articolo del BMJ, Adriane Fugh-Berman. L’autrice, che da decenni studia l’argomento, parte dal presupposto fondamentale che l’aggiornamento richiesto per il mantenimento dell’idoneità a svolgere la professione medica (ECM) spesso verte su farmaci e dispositivi sanitari, e che in questo caso la sponsorizzazione non rientra fra le attività di promozione commerciale. In tale contesto, lo sponsor commerciale trova un ambito privilegiato: promuovendo, organizzando e finanziando un corso, un seminario o l’intervento di un opinion leader, mette in atto una forma di raffinata pubblicità. Da parte dei medici, la mancanza di consapevolezza del CdI in gioco li rende maggiormente suscettibili di non percepire i messaggi commerciali e considerarli a pieno titolo “aggiornamento”. Questo avviene specialmente attraverso la manipolazione, favorita dallo sponsor, delle definizioni di malattia e della percezione di tali condizioni. L’articolo (1) analizza le seguenti modalità attraverso cui gli ECM possono diventare un’autentica operazione commerciale.
Condition branding (per esempio paroxetina)
La manipolazione delle definizioni di malattia comprende sintomi ofattori di rischio convertiti in vere e proprie malattie che richiedonouno specifico trattamento farmacologico. Incoraggiare i medici aprescrivere un farmaco per disturbi modesti si associa all’enfasisull’efficacia di un prodotto, favorendone l’uso off-label, sminuendo laportata degli effetti indesiderati, evidenziando i limiti di altri trattamenti.
Off-label (per esempio gabapentina)
Aggirando la proibizione di fare pubblicità per l’uso off-label dei farmaci, mediante il cosiddetto “aggiornamento” si propone tale pratica senza spiegare che l’efficacia specifica e il rapporto rischio/beneficio non sono affatto chiariti per l’indicazione aggiuntiva.
Effetti indesiderati (per esempio fentanil nel dolore cronico non neoplastico)
Non trattare o minimizzare gli effetti indesiderati di un trattamento, o addirittura avere l’obiettivo di “ridurre la percezione negativa” che può comportare nei prescrittori, è probabilmente il danno maggiore prodotto da queste modalità di propaganda.
Influencer
Creare un opinion leader, preferendo gli accademici, è una manipolazione del rapporto di fiducia fra docenti e discenti: siccome l’apprendimento della medicina si basa sulla fiducia verso i docenti, un accademico che sostenga un prodotto commerciale non induce sospetti e gli viene dato credito. L’opinion leader non promuove specificamente il prodotto, ma crea le premesse per il suo uso, ovvero “vende” le malattie.
Nonostante le limitazioni introdotte alla presenza di sponsor commerciali anche da parte degli enti per l’accreditamento ECM, persiste la possibilità di pagare hotel, pasti, viaggi, spazi per attività di promozione commerciale pagando direttamente chi eroga i servizi.
Nel 2019, a fronte dell’iniziativa da parte della European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA) di organizzare in modo indipendente eventi per erogare ECM, Mental Health Europe, di concerto con associazioni che rappresentano i professionisti sanitari e chi contribuisce alla loro istruzione, ha chiaramente richiesto che l’industria non possa determinare i contenuti dell’istruzione sanitaria.
Esistono strumenti per difendersi?
Questionari di percezione della presenza dello sponsor, divieto di esposizione del logo dello sponsor, limitazione e controllo dell’entità e del tipo di sponsorizzazione sono strumenti utili, ma nessuno di questi può cogliere il condizionamento sottile che passa attraverso l’istruzione dei sanitari rispetto a una condizione manipolata per farne una malattia da trattare in un processo di promozione che comincia un decennio prima che un farmaco entri in commercio.
Negli USA e in Canada l’82% degli eventi sono sponsorizzati, situazione forse motivata anche dalla limitata copertura delle spese da parte delle istituzioni sanitarie o accademiche che per gli USA si aggira attorno al 26% e per il Canada attorno al 40%. E da noi? FNOMCeO e FNOPI offrono ai propri iscritti (medici, odontoiatri, infermieri e infermieri pediatrici) programmi gratuiti di formazione a distanza con ECM su temi d’interesse trasversale come la gestione del rischio, l’etica e la deontologia, mediante la piattaforma www.fadinmed.it. La documentazione messa a disposizione per rispondere ai questionari può essere scaricata e conservata. La qualità delle informazioni, l’aggiornamento dei testi e l’estesa bibliografia rendono utile e pratico questo tipo di aggiornamento. Pur non essendoci statistiche, l’impressione è che questa formazione gratuita (o quasi) e indipendente da interessi commerciali rappresenti la minoranza dei crediti ECM assegnati. La maggioranza è ancora nelle grinfie dell’industria.
Sempre sul tema ECM, Adriane Fugh-Berman proponeva qualche anno fa un esempio della strategia usata dalle case farmaceutiche per preparare o espandere il mercato di un farmaco creando una nuova malattia o esagerando l’importanza e/o la prevalenza di una condizione esistente (http://bostonreview.net/fugh-bermanselling- diseases). Leggendo ci viene da sorridere, se il tutto non fosse tragicamente realistico. Provate ora a sostituire borborigmi con fragilità ossea, timidezza, calo del desiderio sessuale, sconforto per la perdita di un coniuge, bruciore di stomaco, irritabilità pre-mestruale… e il gioco è fatto.
A cura di
Mariolina Congedo, Giovanni Codacci Pisanelli, Luca Iaboli,
Alessandro Volta e Giovanni Peronato
1. Fugh-Berman A. Industry-funded medical education is always promotion. BMJ 2021; 373:n1273