Non è affatto scontato riconoscere quali esiti nel decorso di una malattia interessano al paziente e al suo caregiver. Fra il punto di vista del paziente e quello del medico ci possono essere valutazioni discordanti e questo conduce il medico a dare informazioni non richieste o a scegliere farmaci per sintomi ininfluenti, e il paziente a restare senza le risposte che contano.
Ma non è solo il livello clinico a essere influenzato dalla discrepanza: si pensi a come possono essere impostati gli studi sull’efficacia dei farmaci in cui la scelta degli esiti è critica per evidenziare “vantaggi” che possono andare in direzioni lontane dai desideri dei pazienti. E non si tratta di un problema recente, dato che 10 anni fa Alessandro Liberati aveva scritto una lettera a Lancet dal titolo significativo “Need to realign patient-oriented and commercial and academic research” in cui faceva tesoro della sua esperienza personale di paziente che si era dovuto misurare con incertezze evitabili e con trial che non rispondevano ai quesiti che stanno a cuore al paziente.(1) Per questo appare interessante la segnalazione della European Academy of Neurology di un articolo (2) che affronta il tema degli esiti che interessano a pazienti e caregiver nel decorso della malattia di Alzheimer (Alzheimer’s Disease, AD), intesa come tutto lo spettro di variazioni cliniche, dalla fase prodromica, sostenuta da sintomi iniziali ed evidenze strumentali, a quella di demenza clinicamente manifesta.(3)
Gli studi prognostici hanno cercato di chiarire l’intervallo di tempo di comparsa della demenza, ma è questo ciò che interessa al paziente e al caregiver? L’articolo riporta lo studio condotto dagli autori e finanziato da EU Joint Program – Neurodegenerative Disease Research, in cui è stato usato un approccio in due fasi. La prima fase si è svolta solo nei Paesi Bassi mediante quattro focus group per gruppi misti di 12 pazienti con AD (con Mini Mental State Examination non inferiore a 18/30), MCI (deterioramento cognitivo lieve) e SCD (disturbo cognitivo soggettivo), e 14 caregiver cui è stato chiesto: A. che cosa t’interessa conoscere circa il decorso dei sintomi? B. se ci fosse un trattamento per AD su quale aspetto specifico dovrebbe avere effetto? con individuazione di 60 esiti d’interesse. La seconda fase è stata un’indagine online inviata in 13 paesi europei a pazienti (N=99) e caregiver (N=133), reclutati mediante cliniche specializzate e associazioni, che ha consentito di restringere la lista degli esiti chiedendo a ogni partecipante di sceglierne 3 di specifico interesse. Considerando gli esiti maggiormente scelti, sono state elaborate due liste di 10 item, una per i pazienti e una per i caregiver, che presentavano concordanza al 70% e che successivamente sono state fatte confluire in una lista unica di 13 item (tabella). I vari esiti erano raggruppati in 5 categorie: funzioni cognitive, autonomia, disturbi del comportamento e psichiatrici, contesto sociale, condizioni generali. Tabella. Lista dei 13 item scelti da pazienti e caregiver (Tradotta e adattata da Mank et al.).
| Esito | Categoria | Frequenza per pazienti (N=99) | Frequenza per caregiver (N=133) |
| Quanto rapidamente perderò la memoria? | Funzioni cognitive | 34 (34%) | 51 (38%) |
| Per quanto riconoscerò i volti di familiari e amici? | Funzioni cognitive | 41 (41%) | 39 (29%) |
| Per quanto potrò esprimermi? | Funzioni cognitive | 23 (23%) | 26 (19%) |
| Per quanto potrò prendermi cura di me stesso? | Autonomia | 22 (22%) | 22 (16%) |
| Quando non riconoscerò più nessuno? | Funzioni cognitive | 12 (12%) | 19 (14%) |
| Quando potrei perdere la capacità d’intendere e volere? | Autonomia | 10 (10%) | 14 (11%) |
| Per quanto potrò vivere in casa mia? | Autonomia | 11 (11%) | 14 (11%) |
| Per quanto sarò capace di trovare la strada di casa?** | Funzioni cognitive | 8 (8%) | 15 (11%) |
| Che aspettativa di vita potrò avere?** | Condizioni generali | 5 (5%) | 15 (11%) |
| Per quanto potrò partecipare alla conversazione?* | Funzioni cognitive | 12 (12%) | 6 (5%) |
| Che sintomi cognitivi mi devo attendere?** | Funzioni cognitive | 5 (5%) | 11 (8%) |
| Per quanto potrò imparare cose nuove?* | Funzioni cognitive | 9 (9%) | 6 (5%) |
| Per quanto potrò pianificare le mie attività quotidiane?* | Funzioni cognitive | 11 (11%) | 4 (3%) |
Fra gli esiti considerati d’interesse per pazienti e caregiver, prevale nettamente l’andamento delle funzioni cognitive (memoria, riconoscimento dei volti, orientamento spaziale, espressione verbale) e dell’autonomia; le condizioni generali entrano solo rispetto all’aspettativa di vita. Non sono presi in considerazione né il contesto sociale né i disturbi psichiatrici (ansia, depressione) e del comportamento (agitazione, allucinazioni, delirio): questi ultimi, per quanto comuni, riguardano una fase avanzata di malattia e gli autori correlano la fase prodromica o iniziale di malattia considerate nello studio con tale disinteresse.
L’osservazione centrale della discussione degli autori è che, dato l’interesse prevalente per le funzioni cognitive che sono valutate mediante test quantitativi, bisogna passare dalla semplice attribuzione di punteggi privi di significato per gli interessati, a una correlazione dei test alle funzioni, in modo da dare risposte oneste e comprensibili ai pazienti e ai loro caregiver secondo le loro reali richieste. La partecipazione allo studio è limitata nella prima (N=26) e nella seconda fase (N=232) e considerando che la partecipazione alla seconda fase ha coinvolto ben 13 paesi europei, si può essere critici rispetto alla generalizzazione delle conclusioni per la limitatezza dei campioni nazionali.
Gli studi clinici delle aziende farmaceutiche terranno conto degli esiti richiesti da pazienti e caregiver? È auspicabile che Alzheimer Europe, che accetta sponsor commerciali rispetto ai quali ribadisce la propria indipendenza,(4) possa svolgere una funzione critica richiamando le aziende a ideare studi che considerino il punto di vista del paziente e del caregiver.
A cura di Mariolina Congedo
1. Liberati A. Need to realign patient-oriented and commercial and academic research. Lancet 2011;378:1777-8
2. Mank A, vanMaurik IS, Bakker ED et al. Identifying relevant outcomes in the progression of Alzheimer’s disease; what do patients and care partners want to know about prognosis? Alzheimer’s Dement 2021;7:e12189
3. Dubois B, Feldman HH, Jacova C et al. Revising the definition of Alzheimer’s disease: a new lexicon. Lancet Neurol 2010;9:1118-27
4. https://www.alzheimer-europe.org/Alzheimer-Europe/Finances2/Sponsorship-guidelines