In un recente articolo comparso sul BMJ, Bartholomew, Colleoni e Schmidt fanno il punto sulla utilità ed eticità dell’uso di incentivi economici per sensibilizzare donne e professionisti della salute circa l’importanza degli screening mammografici per la rilevazione tempestiva del cancro del seno.[1]
Da vari studi su questo tipo di attività preventiva risulta che, per ogni donna che non andrà incontro a mortalità per tumore al seno grazie allo screening, 3-10 donne riceveranno un trattamento non necessario e più di duecento soffriranno di problematiche di ordine psicologico, a causa di risultati falsamente positivi. Inoltre, non è chiaro quanto sia favorevole il rapporto costo/efficacia di tale screening, mentre le motivazioni alla base della riduzione della mortalità legata a questo tipo di neoplasia possono essere un’aumentata consapevolezza riguardo a questa patologia e l’uso delle terapie adiuvanti e della chemioterapia, non lo screening stesso. Un eccesso di diagnosi conseguente a screening aumenta i rischi legati ai relativi interventi di cura chirurgica e medica, senza benefici quanto a riduzione della mortalità da tumore. Questo deriva dalla stessa definizione di sovra-diagnosi: “il rilevamento di tumori mediante lo screening, che non sarebbero diventati clinicamente evidenti nell’intero arco della vita di una donna, se non fosse stato per lo screening”.
I livelli di attuazione dello screening per il tumore al seno sono diminuiti in molti paesi negli ultimi anni. Nonostante le perplessità suesposte quanto a rapporto rischi/benefici, che peraltro giustificano almeno in parte tale diminuzione, in alcuni paesi come Francia, Gran Bretagna e USA, sono state nel frattempo individuate varie strategie volte a incrementare gli screening. Tra queste, sono stati proposti vari tipi di incentivo economico per convincere le donne a effettuare screening regolari. Alcuni di questi incentivi riguardano il medico di medicina generale, che riceve un compenso proporzionato al numero di donne che hanno da lui ricevuto informazioni sullo screening e lo hanno accettato. Altro tipo di incentivo economico è diretto alle assistite, mediante rimborsi per la necessità di affidare i figli durante la visita, per la trasferta verso il centro screening e un compenso per l’assenza dal lavoro. Negli USA è previsto anche un aiuto economico specifico per le donne in situazione di svantaggio che accettano di effettuare lo screening.
Non è tuttavia accertato che gli incentivi economici abbiano effetto sulle campagne di prevenzione dei tumori al seno, mediante screening. E da un punto di vista etico molti avanzano riserve: può accadere che chi riceve incentivi di tipo economico effettui delle scelte che non avrebbe fatto se non ci fosse stato l’incentivo, e possa subire un danno da questa scelta. Bartholomew et al. fanno il paragone con altre campagne di informazione, come quella contro il fumo di sigaretta, contro l’uso inappropriato di antibiotici, o a favore del lavaggio delle mani. Si tratta di obiettivi che hanno un vantaggio chiaro per chi aderisce, e rischi assenti o molto limitati. Smettere di fumare, per esempio, presenta più vantaggi che rischi, ed è desiderabile da parte di molti di coloro che fumano. Effettuare invece uno screening per un tumore presenta come suesposto vantaggi e svantaggi: l’incentivo in quest’ultimo caso potrebbe indebitamente spostare l’ago della bilancia verso l’assenso della persona, per una scelta che dovrebbe essere invece libera da influenze. Oltretutto – questo nell’articolo non è menzionato ed è una considerazione aggiuntiva – convincere delle persone ad accettare una data pratica medica che il sanitario considera corretta e priva di effetti sfavorevoli quantomeno rilevanti, prima ancora che questo sia ben accertato, comporta un rischio di perdita di fiducia nel sistema sanitario, i cui effetti negativi stiamo più chiaramente sperimentando in questi ultimi anni.
Va considerato poi che l’incentivo diretto all’operatore sanitario può indurre questi a dilungarsi in modo non equilibrato su vantaggi e svantaggi nel presentare una data pratica medica; il conseguente messaggio distorto impedirebbe alla persona di fare una scelta adeguatamente informata. È del tutto ovvio, poi, che chi deve informare in modo obiettivo non può essere portatore di conflitti di interesse riguardo al procedimento oggetto dell’informazione. A complicare le cose, si è appurato che spesso i medici stessi hanno una conoscenza non approfondita degli effetti degli screening. Una ricerca condotta su 400 medici di medicina generale statunitensi ha rivelato che metà dei soggetti ritenevano che individuare più casi di tumore mediante screening riducesse la mortalità, quando di fatto una maggiore individuazione può voler dire solo sovra-diagnosi. Nello stesso studio si osservava che una migliore sopravvivenza a cinque anni in pazienti con tumore individuato mediante screening, rispetto a quella in pazienti di controllo che, affette da tumori di pari gravità, non avevano ricevuto screening, era attribuita allo screening dai medici oggetto dello studio. Poteva trattarsi invece del cosiddetto “lead time bias”, vale a dire che l’allungamento dei tempi dalla diagnosi al decesso era dovuto al fatto che lo screening anticipava la rilevazione, rispetto a quando la malattia era diagnosticabile tramite i sintomi, quindi più in prossimità della data di morte.
Bartholomew et al. raccomandano che la comunicazione riguardo allo screening sia il più possibile esaustiva e mirata alla persona verso la quale è diretta, considerando il profilo di rischio specifico per quella persona e tenendo anche presente che due donne che ricevono le stesse informazioni possono soppesare diversamente i pro e contro e fare scelte diverse per motivi del tutto personali. Molte sovrastimano il rischio di morte da tumore e molte non sanno che a un risultato positivo allo screening non è detto che segua una patologia rilevante. Un’informazione che tende a influenzare e convincere, più che a informare, rischia di invalidare il consenso “informato” della donna. La decisione di sottoporsi a uno screening non è qualcosa che si raggiunge all’istante, e più colloqui dovrebbero essere disponibili per le persone che avessero necessità di tempo per riflettere, anche sulla base di quesiti che possano loro venire in mente in fasi successive al primo incontro.
A cura di Silvio Loddo
1. Bartholomew T, Colleoni M, Schmidt H. Financial incentives for breast cancer screening undermine informed choice. BMJ 2022;376:e065726