Le analisi di costo-efficacia (CEA) sono condotte sempre più di frequente, specie negli ultimi 10 anni, ed entrano a far parte del dossier utile alla negoziazione sulla rimborsabilità e il prezzo di un nuovo prodotto, sia esso un farmaco, un dispositivo medico (DM) o una biotecnologia. In alcune realtà contribuiscono a definire i termini per la stipula delle polizze assicurative. L’esito di tali analisi contribuisce quindi all’impatto che i nuovi farmaci, DM e tecnologie esercitano anche sui costi e la sostenibilità dei sistemi sanitari, pertanto la loro affidabilità è di primaria importanza.
I dati finora pubblicati sulle CEA mostravano l’esistenza di bias di sponsorizzazione, ma erano limitati ad alcune categorie di farmaci/prodotti o risalivano al 2006. Un recente studio ha analizzato 8.192 CEA condotte tra il 1976 e il novembre 2021 per confrontare e valutare se sussistevano differenze tra le conclusioni delle CEA condotte da promotori profit rispetto a quelle condotte da promotori no-profit.[1] La base dati per l’analisi era rappresentata dal Tufts Cost-Effectiveness Analysis Registry, uno dei database più completi per le CEA (ne contiene più di 10.000) pubblicate su riviste peer reviewed. Per analizzare le CEA, lo studio ha valutato le seguenti variabili:
- Tipologia di promotore (industriale, pubblico, organizzazione no-profit, organizzazione sanitaria, organizzazioni professionali, senza sponsorizzazione o non dichiarata). Il promotore industriale era profit mentre le altre forme di promotore sono state considerate no-profit.
- ICER (Incremental cost effectiveness ratio) inteso come: costo incrementale per numero di anni di vita guadagnati come esito di un trattamento, aggiustati per la qualità di vita (QALY).
Oltre all’analisi dell’ICER è stata inoltre valutata la sua dimensione:
- Soglie di ICER: 50.000 $, 100.000 $ e 150.000 $
- Patologia interessata dalla CEA (ICD10)
- Area geografica interessata: Nord-America, Europa, Asia centrale e Altri, intesi come Estremo Oriente e Pacifico, America Latina, Africa
- Guadagno in anni di vita rispetto ad altri parametri non temporali
- Disegno di studio (trial vs altro)
- Periodo di pubblicazione (tra il 1976-1999, tra il 2000-2009 e 2010-2021)
- Score di qualità attribuito dal registro, sulla qualità generale del metodo e del reporting, compreso tra 0 (basso) e 7 (alto).
Le CEA nascono per dimostrare se, rispetto al prodotto/intervento di confronto (controllo), il nuovo prodotto/intervento/trattamento è:
– più efficace e più economico (cost-saving);
– più efficace e più costoso;
– meno efficace e meno costoso;
– meno efficace e più costoso.
Lo studio è stato condotto su un totale di 8.192 CEA di cui 2.437 (30%) erano profit e 5.755 (70%) no-profit. Ne è risultato che il 71,7% delle CEA (n=5.877) mostravano che l’intervento era più efficace e più costoso del trattamento di confronto, un 20,9% (n= 1.715) che l’intervento era più efficace e più economico (quindi, faceva risparmiare rispetto al controllo usato come riferimento), nel 2,3% dei casi (n=190) l’intervento era meno efficace e meno costoso, mentre nel 5% delle CEA analizzate (n=410) si osservava che l’intervento, oltre a essere meno efficace, era addirittura più costoso dell’intervento usato per il confronto.
L’analisi si è poi concentrata solo sui CEA che presentavano i nuovi trattamenti come più efficaci e più costosi rispetto al controllo, sia perché risultati più frequenti, sia perché sono quelli che esercitano il maggior impatto sui sistemi sanitari e sulla loro sostenibilità. Per l’analisi sono stati usati modelli di regressione lineare multipla al fine di valutare l’associazione tra sponsorizzazione profit e dimensione dell’ICER. Ne è emerso che l’ICER nella CEA, quando sponsorizzata dall’industria, era inferiore del 33% rispetto a quello della CEA con promotore no-profit. Analizzando gli esiti per ICER aggiustato per QALY ($/QALY), lo studio conferma che la maggior parte delle CEA profit (78,1%) presenta un ICER <50.000 $ per QALY guadagnato, rispetto al 65,4% delle CEA no-profit; mentre, al contrario, le CEA profit che superano la soglia ICER di 150.000 $ erano circa un terzo (7,3%) rispetto a quelle di natura no-profit (19,2%). Quello che emerge chiaramente dallo studio è quindi che le CEA profit, ossia promosse dall’industria, sono fortemente condizionate dalla loro natura e dall’interesse, e presentano una distorsione da sponsorizzazione che emerge anche dall’analisi per sottogruppi (per patologia, per disegno di studio). I dati emersi, seppur intuitivi, sono ora suffragati dallo studio che documenta la dimensione del fenomeno e che mostra che le differenze sono tutte statisticamente significative per i diversi valori soglia stabiliti: 50.000 $ (adjusted odds ratio 2.06, CI 95% 1.82 to 2.33), 100.000 $ (2.95, 2.52 to 3.44) e 150.000 $ (3.34, 2.80 to 3.99). Le CEA sponsorizzate dall’industria hanno pertanto una probabilità significativamente maggiore di segnalare costi incrementali inferiori rispetto al valore aggiunto espresso come QALY. Un ulteriore elemento che emerge dallo studio è che le CEA di più scarsa qualità (score 0-≤3) sono promosse più di frequente da enti no-profit (12,3%) rispetto a enti profit (5,3%). Infine, tra gli elementi da considerare nell’analisi dei risultati del presente studio, il limite, segnalato, circa l’impossibilità di valutare l’adeguatezza del comparatore perché tale informazione non risulta disponibile sul Tufts Cost-Effectiveness Analysis Registry.
In sintesi, alcune agenzie regolatorie di paesi ad alto reddito come USA e UK conducono in autonomia le CEA avvalendosi, per le loro valutazioni, di un’informazione indipendente, priva del bias di sponsorizzazione. Tali enti regolatori, al tavolo in cui si discute della rimborsabilità e del prezzo del nuovo intervento, dispongono quindi di un maggior potere contrattuale, rispetto a paesi a basso reddito i cui elementi per la contrattazione sono invece in parte condizionati da CEA che hanno un’alta probabilità di presentare conclusioni con bias di sponsorizzazione. Ne deriva che, proprio nelle realtà che dispongono di minori risorse economiche destinate alla sanità, i bias di sponsorizzazione delle CEA producono gli effetti più distorsivi e dannosi.
A cura di Lucia Alberghini
1. Xie F, Zhou T. Industry sponsorship bias in cost effectiveness analysis: registry based analysis. BMJ 2022;377:e069573