Tre ricercatori dell’Università della California hanno analizzato tutti i documenti interni delle aziende farmaceutiche coinvolte nel processo Stato dell’Oklahoma vs Purdue Pharma et al., rilasciati a vario titolo dal 1999 al 2017.[1] L’analisi ha coinvolto i maggiori produttori di oppiacei: oltre a Purdue, Janssen, Ortho-McNeil, Teva (Actavis), Janus e Cephalon. L’indagine si è focalizzata su un particolare target, donne e minori, analizzando le modalità di marketing indiretto e le campagne promozionali senza marchio dichiarato.
Come è stato ricordato nella Lettera 89 (febbraio 2021), gli Stati Uniti hanno dovuto fronteggiare una vera e propria epidemia, 841.000 morti per overdose dal 1999, per il 70% causata da oppiacei, in 1/4 dei casi per un loro impiego scorretto nella terapia del dolore.[2] Il 67% delle prescrizioni ha riguardato le donne, con immaginabili conseguenze negative per le gravide, compresa la sindrome da astinenza neonatale (NAS), aumentata di cinque volte dal 2004 al 2014. Oltre le donne, anche gli adolescenti compaiono nelle classifiche di uso scorretto di questi farmaci, soprattutto nel caso di abuso in famiglia. L’ospedalizzazione pediatrica per avvelenamento da oppiacei è raddoppiata dal 1997 al 2012, e la mortalità triplicata (1999-2016). L’uso scorretto di tali sostanze è generalmente conseguenza di una ricetta medica. In una ricerca condotta nel Tennessee dal 1999 al 2014, su ragazzi dai 2 ai 17 anni, risultava che il 15% aveva avuto almeno una prescrizione medica all’anno.
In base a questo bollettino di guerra, nel giugno 2017 lo stato dell’Oklahoma ha intrapreso un’azione legale contro Johnson&Johnson, Purdue Pharma e altre 11 aziende farmaceutiche. Le motivazioni erano la sovrastima di efficacia e sottostima di effetti avversi che avevano caratterizzato le campagne di marketing e l’incoraggiamento rivolto ai medici per un uso più esteso di oppiacei anche in pazienti con sintomi iniziali di dipendenza. Nel 2019 le aziende sunnominate furono multate per 465milioni di dollari, unitamente ad altre ammende per 355 milioni. Il verdetto della corte si riferiva in particolare alle campagne promozionali cosiddette unbranded, senza marchio dichiarato, e alla pubblicità diretta al consumatore, in cui si suggeriva di consultare il medico, senza indicazione dei farmaci da richiedere, ma con velata allusione agli oppiacei. La FDA, competente nel giudicare i contenuti del messaggio pubblicitario di un farmaco, deve vigilare sull’equilibrio delle informazioni fra effetti positivi e negativi. Non è competente invece nel caso di campagne unbranded, e non può intervenire in alcun modo.
Esiste ampia letteratura sul fatto che BigTobacco e BigSugar abbiano intrapreso più di una campagna pubblicitaria fuorviante verso soggetti vulnerabili, incluse donne e bambini. Campagne definite ‘predatorie’, dove il prodotto è rappresentato in forma ingannevole, ammantato di slogan emozionali, talora nell’occasione di un evento sportivo sponsorizzato. Esiste anche letteratura sul marketing di oppiacei che ha dimostrato l’influenza esercitata sui medici perché aumentino l’attività prescrittiva. Ma la ricerca in questione mette in luce un aspetto nuovo e inquietante, la pubblicità diretta verso donne (gravide comprese) e minori (bambini e adolescenti).
Dal 2005, tutti i documenti interni di aziende farmaceutiche operanti negli USA e oggetto di azioni processuali sono postati in un archivio digitale ad accesso pubblico presso l’Università della California (DIDA, Drug Industry Document Archive).[3] A tutto il 2020, i documenti riguardanti lo stato dell’Oklahoma erano oltre 62mila riferiti a 13 aziende farmaceutiche, Actavis in particolare (leader nel settore oppiacei in questo stato), ma anche Purdue e Johnson&Johnson (produttore del 60% dei principi attivi per tutto l’ossicodone commercializzato negli USA). Da questa mole di file gli autori hanno selezionato 503 documenti ritenuti più probanti e li hanno analizzati con parole chiave quali ‘adolescenti’, ‘scuola’, ‘gravidanza’, ‘fibromialgia’. Si sono serviti anche di Wayback Machine, il sito internet che raccoglie tutte le pagine cancellate dalla rete, di Dollars for Docs di ProPublica (più volte nominata nelle nostre Lettere periodiche) e di Open Secrets, organizzazione che indaga sui flussi di danaro nella politica americana in generale.
Bambini e adolescenti
Nel 2003, Janssen sottoponeva a FDA la richiesta di registrazione per un cerotto di fentanyl a uso pediatrico, nell’ambito della campagna per ottenere l’esclusività sul sintomo dolore. Nel 2011, la stessa ditta organizzava un meeting con un gruppo di professionisti per creare una vera e propria coalizione contro il dolore (Pain Coalition). Anche in questo caso il target erano i giovani, fin dalle scuole elementari per “de-stigmatizzare il dolore e abituarsi ad ascoltare il messaggio che lancia al nostro corpo”. Così si legge in una slide preparata per gli insegnanti della scuola primaria. Si illustrano le problematiche connesse al dolore, sintomo purtroppo poco considerato e trattato. A causa della paura della dipendenza, rimane spesso un problema irrisolto. Un secondo meeting nel 2012 aveva lo scopo di creare un team per improntare le strategie da adottare verso il grande pubblico, allo scopo di enfatizzare il problema del dolore nei pazienti più giovani durante le attività sportive in generale.
Uno dei leader più attivi nel team Janssen per le pubbliche relazioni, Bob Twillman, aveva creato un ‘Pain Care Forum’ (PCF) per convincere il CDC (Centro Controllo Malattie, Atlanta) ad approvare un protocollo d’uso degli oppiacei nel dolore non neoplastico. Il PCF aveva aggregato allo scopo una sessantina di aziende interessate al settore oppiacei, tra cui Pfizer e Allergan, oltre ad associazioni scientifiche importanti come la American Pain Foundation (APF) e l’American Pharmacists Association. Da un’e-mail interna del vice presidente di Purdue Pharma, si legge che il PCF “ha le carte in regola per trattare con il Congresso”. Nel 2006, APF e PCF presentavano al Congresso USA una relazione per chiedere di trattare meglio il dolore nei giovani, che nel 20% dei casi consiste in un dolore cronico. Le stesse due organizzazioni si facevano interpreti del problema del dolore giovanile presso Research!America, un’importante organizzazione che sostiene la ricerca scientifica. Da e-mail interne di Purdue Pharma si legge che il proprietario, John Sackler, riconosceva l’attivo supporto di Research!America, non solo economico ma anche promozionale, attraverso un premio nazionale conferito fino al 2018 con la denominazione di Sackler award.
Unbranded campaigns
Le aziende produttrici di oppiacei avevano architettato campagne pubblicitarie senza nominare farmaci, rivolte agli adolescenti. Nel 2007, Janssen inaugurava la ‘Non-Branded Promotions’ per “creare credibilità, sviluppare aspettative e ridurre problematiche legali”. Ancora Janssen nel 2008 intraprendeva un’iniziativa per rendere maggiormente consapevoli i medici che il dolore acuto è sotto-trattato e invitarli a terapie più aggressive sia nel numero di prescrizioni che nei dosaggi. La campagna si focalizzava anche sul problema della dipendenza, da reinterpretare nel caso di dolore post-operatorio e post-trauma nei pazienti più giovani. Sempre Janssen intraprendeva nello stesso anno una campagna di sensibilizzazione del NASN, l’associazione degli infermieri scolastici, sui problemi dell’abuso di prescrizione di sostanze stupefacenti nei giovani (sic!). La campagna, chiamata ‘Smart Moves, Smart Choices (mosse intelligenti, scelte intelligenti), si proponeva di promuovere il farmaco Nucynta (oppioide sintetico) nel controllo del dolore, attraverso un progetto educazionale per medici e pazienti. Il lancio era avvenuto tramite un sito web che dal 2010 al 2018 era in partenariato con la NASN stessa.
Nel 2011, Janssen e ACPA (American Chronic Pain Association) lanciavano una campagna chiamata “Growing Pains” (dolori in crescita) per spiegare il grave problema del dolore in bambini e adolescenti. Questi ultimi erano invitati a diventare membri dell’associazione sin dai 13 anni, incoraggiandoli a cercare sempre e in ogni caso un rimedio al proprio dolore. Il sito web includeva una pagina dedicata ai professionisti, che erano invitati a gestire in ogni caso il dolore, migliorando così la loro qualità di vita attraverso la riduzione della sofferenza altrui. Il sito web Growing Pains è stato chiuso nel 2021.
Donne
Sin dal 2001, Johnson&Johnson enfatizzava che le donne erano uno dei target più importanti delle sue campagne promozionali. Nel 2006, il PCF si rivolgeva ad alcuni politici sostenendo che le donne ricevevano in genere un trattamento del dolore meno aggressivo dei maschi, quando invece si percepiva chiaramente la loro domanda. Il dolore cronico è decisamente appannaggio del genere femminile, si sosteneva; basti pensare all’algodistrofia, un caso di dolore cronico prevalente nelle donne. Attraverso i media, PCF faceva conoscere narrazioni tragiche di donne affette da questa sindrome, donne con la vita distrutta, fino a un caso di suicidio. Nel PCF si denunciavano milioni di casi, nonostante l’algodistrofia sia una sindrome relativamente rara e non certo rappresentativa del dolore cronico.
In un altro caso si metteva in evidenza una lettera indirizzata al Washington Post, dove si poneva il problema delle sofferenze durante il parto. Un medico scriveva di aver somministrato ossicontin alla nuora incinta, senza che il neonato avesse avuto alcun problema di astinenza. All’epoca, invece (2006), il rischio di NAS era ben noto. Si scoprì poi che il medico autore della lettera era stato consulente per Cephalon e Johnson&Johnson fino al 2011. Un altro articolo sponsorizzato era apparso sul New York Times con il titolo “Quando arriva un dolore severo”. Si lamentavano le esagerate precauzioni dei medici e la loro riluttanza nel prescrivere oppiacei. In caso di dolore non neoplastico, era scritto, i pazienti dovevano poter pretendere trattamenti più adeguati.
Unbranded campaigns
Migliorare la vita con gli oppiacei era una campagna del 2007 per la conoscenza della fibromialgia, intrapresa da APF, e sostenuta da Pfizer con 10mila dollari. Si invitavano le pazienti stesse a richiedere un trattamento più appropriato per questa affezione. Erano impiegate allo scopo tattiche innovative per raggiungere il pubblico femminile nei luoghi naturali di incontro, come marketing a domicilio (Tupperware), gruppi di giardinaggio, o con invio di mail personalizzate e messaggi attraverso gruppi di sostegno. Strategia simile era adottata da Janssen nel 2012 per sostenere Nucynta con lo slogan “le donne provano dolore, ciò che ogni donna dovrebbe sapere”. Dallo studio emergeva che le campagne senza marchio hanno la capacità di aggirare il controllo FDA, mentre la pubblicità diretta, soprattutto a un pubblico maggiormente influenzabile, donne e bambini, fa il resto.
Le due campagne principali, “Smart Moves, Smart Choices” e “Growing Pains”, avevano raggiunto il loro scopo con facilità, proprio perché preparate e presentate non come campagne su farmaci, ma genericamente ‘per una salute migliore’. In quanto dirette non solo ad adolescenti, ma anche ai loro insegnanti e al personale scolastico, la loro credibilità risultava accresciuta. Le campagne dirette alle donne facevano leva sull’emotività e sulla paura di essere lasciate sole con il dolore, anche durante il parto. Questo può spiegare la sproporzione nel rischio di dipendenza da oppiacei delle donne rispetto agli uomini. Nel 2014, le ospedalizzazioni di donne, per questo motivo, superavano quelle dei maschi. Un altro messaggio non conforme alle prove scientifiche era quello sulla sicurezza d’uso dell’ossicontin in gravidanza, messaggio non abbinato a corretta informazione sulla sindrome NAS del neonato. Questo avveniva nonostante le linee guida dell’American Pain Society invitassero chiaramente a un uso oculato del farmaco in gravidanza, anche per gli effetti avversi sullo sviluppo fetale. In quegli anni la frequenza della sindrome NAS era quintuplicata.
In conclusione, è la prima volta che si analizzano documenti desegretati di aziende produttrici di oppiacei riguardanti donne, anche gravide, e minori. I rischi maggiori con questo target sono rappresentati proprio dalle campagne senza marchio commerciale e dalla pubblicità diretta al pubblico. Entrambi i sistemi meriterebbero maggiore attenzione da parte del legislatore, e una limitazione più stringente.
A cura di Giovanni Peronato
1. Yakubi H et al. Industry strategies to market opioids to children and women in the USA: a content analysis of internal industry documents from 1999 to 2017 released in State of Oklahoma v. Purdue Pharma, L.P. et al. BMJ Open 2022;12:e052636
2. https://www.cdc.gov/opioids/basics/epidemic.html