Cosa c’è da sapere
Questo articolo offre un quadro panoramico dell’impronta di carbonio che hanno i sistemi sanitari. [1] È anche l’anteprima della serie “Azioni per cure sanitarie sostenibili” che il BMJ ha in programma di pubblicare, per mettere in evidenza quali azioni concrete i sanitari possono intraprendere per raggiungere la neutralità delle emissioni di carbonio. I professionisti sanitari in prima linea possono fare, infatti, una grande differenza, perché ognuno di loro, manager, politico o paziente che sia, ha un ruolo da svolgere per raggiungere zero emissioni nel settore sanitario.
Di che entità è l’impronta di carbonio dei sistemi sanitari?
Solitamente, l’impronta di carbonio dei sistemi sanitari è espressa in CO2eq e rappresenta tra l’1% e l’8,5% delle emissioni totali di un paese, secondo il sistema sanitario e le proiezioni delle emissioni di carbonio, con un valore medio de 4-5%. A livello globale, le emissioni di gas serra dei sistemi sanitari sono pari alla somma delle emissioni dell’intero continente africano (circa 1,5 miliardi di persone, 54 paesi) e variano secondo la ricchezza e la rete elettrica del paese. Negli USA, ad esempio, costituiscono l’8,5% delle emissioni nazionali, mentre in Inghilterra sono circa il 4,4%. (Figura 1). Non ci sono dati affidabili sui paesi a basso e medio reddito, si stima che emettano molto meno dei paesi più ricchi, ma non sempre.
Impegno di emissioni pari a zero
Nel 2019, il sistema sanitario nazionale inglese è stato il primo al mondo a impegnarsi a produrre zero emissioni entro il 2050. Poi l’obiettivo è stato aggiornato a zero emissioni entro il 2040 e per le emissioni che influenzano ad esempio anche le catene di approvvigionamento, entro il 2045. Da allora, oltre 60 paesi si sono impegnati a sviluppare sistemi sanitari più resilienti al cambiamento climatico (CC), oppure ad adottare sistemi di cure più sostenibili, o a raggiungere zero emissioni entro il 2050, o infine per tutti e tre gli obiettivi.
Perché dobbiamo ridurre l’impronta di carbonio dei sistemi sanitari?
I sistemi sanitari hanno un problema specifico rispetto al clima. Da un lato, devono ridurre significativamente le proprie emissioni di gas serra per raggiungere zero emissioni. Dall’altro, devono gestire, adattarsi o mitigare gli effetti clinici del CC, affrontando i crescenti bisogni di salute derivanti da un pianeta sempre più caldo. Si tratta di effetti diretti degli eventi climatici estremi (alluvioni, ondate di calore, siccità, incendi), ma anche di effetti indiretti (raccolti scarsi, peggioramento della qualità di aria, acqua e suolo, crescente numero di rifugiati climatici). L’uso di combustibili fossili, infatti, contribuisce all’aumento di particolato sottile (PM) e alla contaminazione dell’aria, insieme al CC, favorendo ad es. il peggioramento delle malattie cardiovascolari e respiratorie (BPCO, asma infantile e allergie respiratorie). Al di fuori dell’ambito sanitario, le reti di energia elettrica si stanno progressivamente decarbonizzando, la produzione manifatturiera è sempre più efficiente, quella edilizia più sostenibile e l’uso di veicoli elettrici è in aumento. Ma queste misure di mitigazione dell’offerta sono efficaci solo se clinici, decisori politici e ricercatori sono a favore di una domanda sostenibile, riducendo l’uso di cure mediche inutili e favorendo materiali riutilizzabili. In ogni parte del sistema sanitario dovrebbero essere implementati piani concreti per ridurre le emissioni, attraverso l’uso di energia proveniente da fonti rinnovabili, la riduzione dei viaggi per pazienti, visitatori e personale, e la costruzione di nuove strutture sanitarie ad alta efficienza energetica, modernizzando o adattando gli edifici già esistenti. La sanità deve essere leader nella sostenibilità ambientale e i medici devono farsi promotori di azioni urgenti. Molti professionisti sanitari sono già coinvolti e, se richiesto loro, abbracceranno volentieri ulteriori sfide.
Cosa contribuisce all’impronta di carbonio delle cure sanitarie?
Le principali fonti di emissioni di gas serra all’interno dei sistemi sanitari si possono dividere in tre categorie (Figura 2):
Ambito-Scope 1: le emissioni provengono direttamente dalla gestione di strutture sanitarie che forniscono servizi, come ad es. interventi chirurgici con gas anestetici in ospedale o in ambulatorio, usando un loro parco macchine.
Ambito-Scope 2: le emissioni riflettono le energie acquistate e consumate dal sistema sanitario. Passare alle energie rinnovabili o adottare misure di efficienza energetica può fare la differenza in questo ambito.Ambito-Scope 3: le emissioni sono principalmente dovute a beni e servizi che il sistema sanitario consuma per fornire assistenza sanitaria, ma sono anche il trattamento dei rifiuti e gli spostamenti dei dipendenti, nonché le filiere dell’assistenza sanitaria in cui prodotti come medicinali (circa il 12% delle emissioni), cibo (7,2%) e dispositivi medici (3,3%) sono usati dalle strutture sanitarie. Questo ambito è il maggior contribuente all’impatto di carbonio dell’assistenza sanitaria. Per gestirne le emissioni, il sistema sanitario inglese (NHS) ha pubblicato una roadmap per il raggiungimento delle emissioni zero indicando che fornitori e venditori devono impegnarsi e pubblicare un piano di riduzione del carbonio in tutti e tre gli ambiti entro aprile 2027, e dal 2030 non potranno ricevere contratti dal NHS, a meno che non abbiano dimostrato progressi nella riduzione di emissioni di gas serra. I fornitori potranno usare il sistema di valutazione di ecosostenibilità dei fornitori per confrontarsi rispetto ai requisiti del NHS. Alle organizzazioni del NHS è richiesto di essere consapevoli del peso delle emissioni delle loro catene di approvvigionamento e di intraprendere azioni coerenti con le priorità del NHS.
Cosa si può fare per ridurre le emissioni di carbonio nel settore sanitario?
La Tabella 1 fornisce esempi di aree su cui puntare per ridurre le emissioni e mostra come la responsabilità attraversi tutti i livelli del sistema. Medici e operatori sanitari possono dare l’esempio e influenzare gli altri. Questo non significa che ogni medico debba fare una valutazione del ciclo di vita del CO2eq nella propria area di pratica, basta fare riferimento a vari strumenti disponibili, ad es. per gli interventi chirurgici e per altri percorsi di cura dei pazienti, per comprendere il carico ambientale approssimativo di ogni specifico servizio, decisione o scelta di assistenza. Pur con un tempo limitato, un medico deve focalizzare l’attenzione sulle aree ad alta intensità di carbonio (“hotspot”) quali reparti, laboratori e sale operatorie, dove ha la maggiore capacità di influenzare il cambiamento. Ad esempio, usare il protossido di azoto o il desflurano durante un’ora di intervento chirurgico equivale a guidare un’utilitaria rispettivamente per 106 e 200-400 km. Sostituire con il sevoflurano equivale a guidare per 5-10 km.
| Tabella 1. Aree target selezionate perché l’assistenza sanitaria possa contribuire all’azzeramento delle emissioni di carbonio | |
| Azioni | Responsabilità |
| Azioni di livello macro: politici, legislatori, autorità centrali, comitati di assistenza integrata, trust del servizio sanitario nazionale | |
| Promulgare una legislazione per un sistema sanitario a zero emissioni di carbonio | Parlamento, legislatori |
| Promuovere la consapevolezza sociale delle pratiche sostenibili e delle pratiche di promozione della salute | Tutte le parti interessate, in particolare quelle in posizioni di influenza |
| Rinverdire l’area sanitaria, promuovere la biodiversità, piantare alberi e creare spazi verdi | Politici, amministratori delegati |
| Rendere semplice la possibilità di camminare, correre o andare in bici per andare e tornare dal lavoro, fornendo piste ciclabili, percorsi pedonali, rastrelliere per biciclette (trasporto attivo) | Persone che gestiscono edifici e terreni in collaborazione con le autorità locali |
| Ridurre i finanziamenti o gli incentivi per le prescrizioni e i trattamenti eccessivi e le cure di basso valore | Politici e leader clinici con programmi come Choosing Wisely |
| Garantire che siano promossi i materiali, i progetti e il consumo energetico più ecologici durante la ricostruzione o il trasferimento delle strutture | Politici, pianificatori, designer, architetti |
| Ridurre i rifiuti: usare meno carta, acquistare prodotti sostenibili, riciclare. Passare a dispositivi efficienti dal punto di vista energetico e ad attrezzature e forniture meno dispendiose. Motivare i membri della forza lavoro difficili da convincere attraverso la discussione e il coinvolgimento per supportare l’erogazione di un’assistenza sanitaria sostenibile. | Politici responsabili, dirigenti senior, personale immobiliare |
| Valutare il contributo dei servizi medici di emergenza, comprese le ambulanze, i veicoli di uso generale, l’uso dell’energia in loco e il carburante per l’aviazione | Leadership ospedaliera e del sistema sanitario, policy maker nazionali |
| Affrontare le emissioni della catena di fornitura degli appalti. Rivedere le politiche di approvvigionamento per alternative più ecologiche durante gli appalti, ad esempio per alimenti, farmaci e attrezzature in termini di sostenibilità della produzione e trasporto dei prodotti finali | Politici e addetti agli appalti nazionali, con la collaborazione tra trust |
| Eliminare gradualmente i prodotti farmaceutici ad alto contenuto di carbonio quando saranno disponibili quelli a basso contenuto di carbonio, come gli inalatori predosati | Politici, trust e comitati di assistenza integrata in collaborazione con farmacisti e fornitori |
| Standardizzare le valutazioni del ciclo di vita; facilitare le valutazioni dell’impronta di carbonio di prodotti, procedure, percorsi di cura | Politici ed esperti in valutazioni del ciclo di vita in collaborazione con i medici |
| Azioni di livello meso: leader e gestori di strutture | |
| Aumentare la consapevolezza e coinvolgere i colleghi ovunque. Organizzare fiere sulla sostenibilità, giornate a tema ecologico e celebrare la giornata mondiale dell’ambiente | Tutto il personale |
| Formare e responsabilizzare un comitato per la sostenibilità. Nominare uno o più responsabili della sostenibilità sul posto di lavoro. | Coinvolgere il maggior numero possibile di stakeholder |
| Ottimizzare i programmi chirurgici e le procedure di ricovero e dimissione per promuovere l’efficienza | Dirigenti, manager, chirurghi, personale delle sale operatorie |
| Riutilizzare e sterilizzare le attrezzature ove possibile. Adottare e implementare liste di controllo per le sale operatorie incentrate sulla sostenibilità. | Personale addetto all’approvvigionamento, alla sala operatoria e alla sterilizzazione |
| Passaggio a modelli di assistenza che riducano i viaggi, ad esempio telemedicina, teleconsulti, assistenza ambulatoriale, ambulatoriale, comunitaria e domiciliare ove possibile | Dirigenti senior, medici |
| Nominare opinion leader di spicco come ambasciatori della sostenibilità | Leader, manager, medici, team clinico |
| Usare un calcolatore di carbonio (ad esempio, https://www.epaa.gov/energy e https://healthccareclimateaction.org/checkup) | Manager in collaborazione con i medici |
| Mettere la sostenibilità e l’ambiente al centro della formazione in medicina | Docenti, educatori, direttori di corsi |
| Educare i leader e il personale alla CO2eq e alle politiche e alternative più ecologiche | Personale delle risorse umane |
| Finanziare più promozione della salute e prevenzione delle malattie: la migliore forma di cura è non richiedere cure | Senior manager in consultazione con i medici di base e i team clinici |
| Azioni a livello micro: team clinici, medici, individui | |
| Discutere le alternative di stile di vita per i pazienti: diete a base vegetale, camminare ovunque sia fattibile, usare i trasporti pubblici, ridurre al minimo i rifiuti, ridurre il consumo di acqua | Medici, dietologi, medici di base |
| Coinvolgere i pazienti in un modello di coproduzione seguendo i principi di Choosing Wisely per ridurre o eliminare l’assistenza di basso valore | Medici, altri clinici |
| Assumersi la responsabilità individuale per un’assistenza più efficiente e sostenibile a tutti i livelli, ad esempio, riduzione degli sprechi di cibo e acqua, eliminando l’uso della plastica ove possibile | Individui, membri del team clinico |
| Osservare il percorso del paziente per appianare o eliminare le inefficienze | Team clinici |
| Identificare il più presto possibile il peggioramento o le complicanze del paziente per facilitare un intervento più rapido e meno costoso | Consulenti specializzati, sistemi di risposta rapida, personale di reparto |
| Usare alternative agli attuali gas anestetici (desflurano e biossido di azoto), ridurre le perdite di gas | Anestesisti, dirigenti sanitari |
| Sostituire gli inalatori predosati | Equipe respiratorie, medici di famiglia, aziende farmaceutiche |
| Aiutare le persone ad adattarsi al potenziale danno o al danno già causato, ad esempio, l’uso della protezione solare per la prevenzione del cancro della pelle | Medici, medici di base |
| Valutare pratiche cliniche dispendiose, ricercare e identificare le migliori pratiche cliniche per la riduzione del carbonio | Ricercatori medici e agenzie di finanziamento |
Che ruolo hanno i medici?
Salute pubblica e tutela
Le misure di adattamento e mitigazione della Tabella 1 vanno di pari passo con un approccio di sanità pubblica (Box 2) e si applicano a tutti, compresi i paesi a reddito medio e basso (Box 2 e 3). Il coinvolgimento dei medici in contesti con risorse limitate, individualmente o come parte di un’iniziativa di sanità pubblica, può ispirare altri per costruire resilienza climatica, proteggere le minoranze vulnerabili e promuovere pratiche sanitarie sostenibili di fronte alle crescenti conseguenze negative e iniquità causate dal CC.
Cambiamento legislativo
Tutti gli stakeholder sanitari, da buoni cittadini, hanno la responsabilità di agire e di lavorare per la sostenibilità. Si tratta di pazienti, politici, legislatori, manager, leader e medici. Grazie alle pressioni concertate di medici e di altri stakeholder, i Governi hanno imposto cambiamenti a tutta la società, ad es. attraverso l’Inflation Reduction Act 2022 degli USA, l’Environment Act 2021 e l’Health and Care Act 2022 del Regno Unito. I politici, su consiglio dei clinici, hanno pubblicato procedure influenti, linee guida e documenti (come ad es. l’Irish Climate Action Strategy 2023 e NHS England’s Delivering a “Net Zero” NHS) a supporto della riduzione delle emissioni di gas serra.
Influenzare i leader e i manager sanitari I clinici possono influenzare i manager e i leader in tutti i contesti sanitari (ospedali, strutture di assistenza per anziani, centri di assistenza sociale, ambulatori territoriali e altro). Possono battersi per l’acquisto di prodotti più sostenibili man mano che arrivano sul mercato, per sostenere incentivi di bilancio per un’assistenza sanitaria a minore impatto di carbonio e individuare alternative a beni e attrezzature a forte impatto di carbonio (che spesso hanno anche un breve periodo di ammortamento, liberando così più risorse per trattamenti di maggior valore).
Promuovere la prevenzione
Concentrarsi su strategie di prevenzione aiuta a ridurre i livelli elevati di emissioni derivanti dalle cure sanitarie nell’acuzie. L’intervento meno costoso e a più basso impatto di carbonio si ottiene quando nessuna terapia è necessaria, soprattutto in caso di terapie acute costose. Si può creare un circolo virtuoso per cui l’uso dei mezzi di trasporto attivi (come camminare o andare in bicicletta) riduce emissioni di gas serra e inquinamento atmosferico, ma incoraggia anche l’esercizio fisico e promuove la forma fisica. Seguire una dieta a base vegetale, spesso più salutare e a minor impatto di carbonio rispetto alle alternative, può portare nel tempo a miglioramenti nella salute della popolazione e a minori ricoveri ospedalieri. I medici, quando si spostano sul posto di lavoro usando i mezzi di trasporto pubblico, in bicicletta o a piedi, possono ispirare il personale a fare lo stesso. Se questi metodi di trasporto non sono disponibili, sostenere la loro introduzione è la cosa migliore.
Riduzione delle cure di scarsa utilità
Si stima che fino al 30% delle cure sanitarie sia di scarsa utilità o rappresenti uno spreco di risorse. Ridurre l’eccesso di prescrizioni, trattamenti e test inutili ridurrà l’impronta ambientale e i costi del settore sanitario, senza compromettere l’assistenza sanitaria dei pazienti; ad es., gestire meglio gli antibiotici, ridurre esami ematici, screening, imaging o altri test inutili, limitare procedure o interventi non necessari, evitare test duplicati in ambiente ospedaliero. Alcuni programmi specifici, come Choosing Wisely e Getting It Right First Time, mirano a ridurre le cure e la variabilità ingiustificate. Gli approcci da loro sostenuti possono portare a conversazioni tra paziente e clinico che riducono test, trattamenti e procedure di valore discutibile, e questi programmi sono attivi da tempo in oltre 30 paesi. Ripetere procedure e test che non apportano alcun beneficio netto al benessere del paziente non solo aumenta il rischio, ma impiega inutilmente risorse scarse e lascia sfuggire opportunità per usarle in modo più produttivo, rendendo più difficile raggiungere net zero.
A cura di Laura Reali
1. Braithwaite J, Pichumani A, Crowley P. Tackling climate change: the pivotal role of clinicians. BMJ 2023;382:e076963