Nel 2012, Allen Frances, psichiatra statunitense che aveva presieduto alla revisione del quarto Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-4), affermava che, come conseguenza delle modifiche attuate nella quinta revisione dello stesso manuale (DSM-5), milioni di individui che presentavano un normale lutto, una propensione alla ghiottoneria, un grado moderato di distraibilità, semplici preoccupazioni, comprensibili reazioni a forme di stress, i frequenti capricci dell’età evolutiva, un indebolimento della memoria in età senile, rischiavano di essere falsamente etichettati come malati psichiatrici.[1] Frances temeva inoltre che questa attitudine avrebbe portato a uno spreco di risorse, a danno di coloro che erano realmente da considerare pazienti psichiatrici.
Per il clinico è spesso difficile stabilire un limite tra la “normalità” e la patologia, ma è anche vero che estendere l’ambito delle patologie psichiatriche alle fisiologiche variazioni della normalità può significare un incremento di prescrizioni farmacologiche. Ad esempio, un bambino irrequieto può prematuramente essere trattato con metilfenidato, se incluso della categoria nosologica dei disturbi da deficit della attenzione con iperattività. Anche una diagnosi di autismo può interessare un numero maggiore di soggetti, a seconda dei criteri che i partecipanti alla revisione di un DSM decidono di includere nel testo. Quanto riportato nel manuale ha inoltre un’influenza importante nel momento in cui si deve approvare un nuovo psicofarmaco, estendere l’esclusività di un brevetto, e quando vengono richiesti rimborsi per farmaci prescritti.
É risaputo, e descritto in letteratura, che chi ha ricevuto emolumenti da parte di una ditta farmaceutica presenta facilmente una distorsione di giudizio che spinge a prescrivere prodotti di quella ditta.[2] Eventuali pagamenti da parte delle industrie farmaceutiche a componenti dei gruppi di lavoro preposti agli aggiornamenti dei DSM possono indurre, consapevolmente o no (implicit bias è la definizione in inglese di questo secondo atteggiamento), a favorire l’industria attraverso l’inserimento di criteri più inclusivi nel Manuale. I suddetti pagamenti sono stati oggetto di studio e sono descritti in un articolo pubblicato il 10 gennaio di quest’anno nel BMJ.[3] Dai dati dell’articolo si rileva che su 168 componenti del gruppo di lavoro per la stesura del DSM-5-TR, 92 risiedevano negli Stati Uniti; era pertanto possibile verificare cifre di denaro versate a loro favore da parte delle industrie, tramite i dati ottenibili da “Open Payments”, il registro open access istituito dopo la promulgazione del Sunshine Act sotto la presidenza Obama. Il 59,8% di queste 92 persone avevano ricevuto compensi da parte delle ditte farmaceutiche dal 2016 al 2019 (l’anno in cui iniziò la preparazione del DSM-5-TR e i tre anni precedenti), per un totale di 14,2 milioni di dollari, suddivisi in alimenti e bevande, viaggi, consulenze, compensi per ricerche e per presentazioni a convegni. Lo studio non ha potuto accertare una relazione diretta tra pagamenti e specifiche scelte nei criteri per ogni singola patologia riportata nel DSM-5-TR, in quanto, affermano gli autori, l’American Psychiatric Association (APA) non rivela pubblicamente i resoconti degli incontri riguardanti il DSM, né fornisce riepiloghi delle modifiche proposte e le motivazioni alla base dell’inclusione o esclusione di tali modifiche. Gli autori concludono che non è sufficiente una dichiarazione di assenza di conflitto di interessi (CdI), e che ai professionisti che risultano nelle liste dei relatori che ricevono compensi dalle industrie deve essere proibita la partecipazione alla stesura degli aggiornamenti dei DSM.
Un giorno dopo la pubblicazione dell’articolo in questione, il professor Paul S. Appelbaum, presidente del Comitato Direttivo per il DSM, invia una risposta rapida al BMJ,[4] nella quale precisa quanto qui appresso sintetizzato. “Tutti i partecipanti alla stesura del DSM-5-TR erano obbligati a rivelare tutte le fonti di reddito, revisionate poi dal Comitato dell’APA riguardante i CdI. Tutte le proposte di revisione del testo sono state controllate quanto a possibili CdI. Quelle percepite come potenzialmente a favore delle industrie (ad esempio, l’aggiunta di un test di uno specifico laboratorio privato alla sezione dei markers diagnostici) sono state contrassegnate e ulteriormente revisionate, per verificare se gli interessi esterni del proponente potevano avere un impatto sui cambiamenti che proponeva. In caso positivo, tali modifiche non venivano accettate”. Inoltre, continua Appelbaum, “i presidenti e i componenti del comitato direttivo del DSM dovevano rivelare la ricezione di emolumenti superiori ai 5000 dollari/anno e restituire le eccedenze”. Sempre Appelbaum afferma che “la revisione del DSM-5-TR si era focalizzata quasi interamente nell’aggiornamento del testo quanto a disturbi (ad esempio, prevalenza, comorbidità), sulla base dei risultati di studi effettuati dopo la comparsa del DSM-5”.
La replica di Appelbaum sembra non smentire l’attuazione di modifiche ai criteri diagnostici tale da indurre un iperinclusione di casi nelle varie categorie nosologiche. Come già scritto, modifiche di questo tipo possono avere conseguenze anche sui trattamenti da prescrivere, al punto di trattare anche chi non ne ha bisogno. Se poi aggiungiamo che alle linee-guida e ai manuali diagnostici si fa riferimento quando c’è da decidere se un medico ha operato correttamente, è chiaro che per evitare possibili conseguenze legali uno psichiatra potrebbe scegliere di attenersi strettamente a quanto riportato nei testi di riferimento, come il DSM, anche se non del tutto convinto della appropriatezza della sua scelta. Inoltre, bastano molto meno di 5000 dollari/anno per creare dei CdI e distorcere delle raccomandazioni.
Non si fa attendere la replica ad Appelbaum sul BMJ da parte di due degli autori dell’articolo.[5] Il 15 gennaio, Lisa Cosgrove e Brian Piper chiedono ad Appelbaum perché l’APA non ha rivelato pubblicamente i legami con l’industria dei partecipanti alla stesura del DSM ed elencato il denaro che ognuno di loro ha ricevuto dall’industria. “Se l’APA avesse fornito questa informazione, non avremmo dovuto noi ricorrere al database di Open Payments per ottenere un quadro completo”, scrivono gli autori, e menzionano il fatto che nel procedimento per la stesura del DSM-5-TR non sono state rispettate le raccomandazioni dell’Institute of Medicine, che stabiliscono che i gruppi di lavoro per lo sviluppo delle linee-guida devono essere esenti da CdI, essere multidisciplinari e rappresentare adeguatamente gli interessi dei pazienti.
A cura di Silvio Loddo
1. Frances A. Saving normal: an insider’s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life. William Morrow & Co., 2013
2. Sah S, Fugh-Berman A. Physicians under the influence: social psychology and industry marketing strategies. J Law Med Ethics 2013;41:665-72
3. Davis LC, Diianni AT, Drumheller SR et al. Undisclosed financial conflicts of interest in DSM-5-TR: cross sectional analysis. BMJ 2024;384:e076902
4. Clarification of DSM-5-TR COI review process and corrections of erroneous analysis in Davis et al https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-076902/rapid-responses
5. Re: Undisclosed financial conflicts of interest in DSM-5-TR: cross sectional analysis. https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-076902/rapid-responses