Nissen SE. Conflicts of Interest and Professional Medical Associations: Progress and Remaining Challenges. JAMA 2017;317: 1737-38
Negli USA le società scientifiche (SS) hanno un ruolo chiave nel sistema sanitario e raccolgono migliaia di iscritti, 33mila quella dei cardiologi, 64mila quella dei pediatri, ben 200mila quella degli internisti. Il loro ruolo include l’informazione scientifica attraverso l’ECM, la stesura e revisione di linee guida (LG), la pubblicazioni di influenti riviste biomediche.
Tutto questo richiede il mantenimento di una libertà di giudizio e di una integrità scientifica che non siano influenzate da interessi economici.
Già dagli anni ’80 le SS sono state sotto il mirino di inchieste governative e giornalistiche per interazioni con l’industria giudicate eticamente indifendibili. Tra le altre quella fra l’associazione dei medici di famiglia (American Academy of Family Physicians) e la Coca-Cola, fatti che possono aver indotto il pubblico a riporre meno fiducia nei sanitari con conseguente ricaduta negativa sulle cure. Più recentemente sono stati evidenziati legami con i produttori di apparecchiature per uso medico e anche per questo nel 2009 sono apparse due raccomandazioni, una dell’Accademia Nazionale di Medicina (NAM), sul comportamento dei singoli medici, ed un’altra, proposta da un editoriale di JAMA, sulle relazioni commerciali fra questi e l’industria.
Le LG rappresentano un’area molto sensibile al CdI. Una ricerca del 2009 aveva evidenziato legami fra SS e industria in 18 su 20 casi analizzati (90%), quando le raccomandazioni NAM suggerivano ci dovessero essere meno del 50% di medici coinvolti. Su questo punto le cose non sono migliorate se ancora nel 2013 le LG sulla prevenzione in ambito cardiologico vedevano coinvolti da legami con l’industria molti medici estensori delle stesse. Un escamotage consiste talvolta nel denunciare un CdI attuale, omettendo invece quelli pregressi. In questi casi una giustificazione comunemente addotta è la necessità di conoscere bene i farmaci e le apparecchiature medicali, e dunque sfruttare le preziose informazioni dei produttori, accettando fondi per la sperimentazione. Si potrebbe controbattere facilmente segnalando come l’organismo statale che emana LG importanti sulla prevenzione (US Preventive Services Task Force) rimane virtualmente libero da CdI.
Tra le raccomandazioni del 2009 è stato inserito come obiettivo preliminare per le SS la riduzione dei proventi da sponsor al di sotto del 25% del bilancio operativo, allo scopo di uscire, anche se con gradualità, dalla dipendenza economica esterna. Obiettivo oltremodo arduo stante il fatto che alcune SS hanno bilanci superiori a 100 milioni di dollari. Un tipo consistente di proventi è quello degli spazi pubblicitari a meeting e congressi, locandine appese alle navette da e per gli hotel (spesso offerti assieme al viaggio), arrivando perfino ad inserire in singole sessioni relatori completamente supportati dall’industria. Vi è poi la pubblicità a pagamento sulle riviste mediche che arrivano a pubblicare supplementi che rispondono a soli scopi commerciali. É da stabilire con chiarezza quanto tutto ciò possa influenzare la linea editoriale.
Un primo passo avanti si è compiuto con la diffusione dei cosiddetti “criteri per un uso appropriato”, che distinguono fra indicazioni positive o meno e che rispondono alle critiche di un troppo facile uso di procedure costose per ottenere rimborsi. Evidente il caso delle rivascolarizzazioni coronariche percutanee, messe in opera troppo frequentemente per i lauti compensi, con notevole danno economico per il sistema sanitario. Un altro passo avanti è stata l’iniziativa Choosing Wisely, che ha coinvolto in prima persona tutte le SS e che comprende ambiti di cura discutibili per i quali viene sollecitata una scelta condivisa con il paziente. L’iniziativa è lodevole, anche se non è stata molto apprezzata né dalle case farmaceutiche né dai singoli medici.
Un CdI evidente esiste nei gruppi di sostegno per alcune malattie, dove assieme ai pazienti sono rappresentati anche medici. Un esempio in tal senso sono la ADA (American Diabetes Association) e la AHA (American Heart Association). In questi casi le associazioni sono coinvolte in una campagna anche aggressiva per la raccolta di fondi, con operazioni promozionali, giornate dedicate alla malattia specifica, iniziative educative. Questa commistione di interessi può creare una percezione negativa nei confronti degli obiettivi puramente scientifici, magari quando le LG delle due associazioni già nominate appaiono in prima pagina sul New York Times. A questa accusa, invece che riflettere, AHA ha risposto con un atteggiamento di pura difesa e giustificazione.
Si può concludere che qualcosa è stato fatto, ma molto resta da fare: stante l’enorme quantità di danaro che continua ad arrivare alle SS da parte dell’industria, la vigilanza deve essere costante.
Libera traduzione di Giovanni Peronato
Nota: Steve Nissen, cardiologo, è stato consulente FDA dal 2001 al 2005. Fu il primo a segnalare gli effetti cardiovascolari negativi del Vioxx (rofecoxib) e di Avandia (rosiglitazone).