Nell’aprile 2012 la fondazione ABIM, con la collaborazione di Consumer Reports, organizzazione non profit e indipendente di consumatori, ha promosso negli USA l’iniziativa CW,[1,2] invitando le associazioni professionali a individuare ognuna una lista di cinque esami o trattamenti sanitari comunemente usati nella propria specialità, il cui impiego debba essere messo in discussione da clinici e pazienti.
L’iniziativa si collegava esplicitamente a un documento internazionale del 2002: la “Carta della Professionalità Medica per il nuovo millennio”, [3] redatta dalla stessa fondazione ABIM, da quella dell’ACP (American College of Physicians) e dalla Federazione Europea di Medicina Interna. La Carta, una sorta di codice deontologico per i medici di tutto il mondo, ha come suoi principi fondamentali il primato del benessere del paziente, la sua autonomia e la giustizia sociale. In particolare, per la prima volta nella storia della medicina, la Carta chiama in causa i medici perché si assumano la responsabilità dell’allocazione appropriata delle risorse, che sono limitate, e dell’evitare esami e procedure superflue, dato che “fornire servizi non necessari non solo espone i pazienti a rischi e costi evitabili, ma anche riduce le risorse disponibili per gli altri”.
Dato che la campagna CW era del tutto coerente con i principi dell’associazione SM,[4] che promuove una cura sobria, rispettosa e giusta, e considerato che anche in Italia esistono molte aree di uso eccessivo di esami e trattamenti insieme ad altre di sottoutilizzo, SM ha lanciato in Italia a fine 2012 il progetto “Fare di più non significa fare meglio – CW Italy”.[5,6] Ha pertanto rivolto l’invito alle associazioni professionali a individuare pratiche a rischio di inappropriatezza, che possano essere oggetto di dialogo nella relazione tra i professionisti e i pazienti e i cittadini. Non è stato volutamente incluso tra i criteri di scelta quello dell’alto costo, perché il progetto non fosse considerato come un mero “razionamento” di risorse. È stato invece evidenziato il rischio di danni, diretti come nel caso delle radiazioni ionizzanti in eccesso, di molte procedure invasive, degli effetti collaterali dei farmaci, e indiretti come falsi positivi e sovradiagnosi. Si sono associati come partner del progetto: FNOMCeO, FNOPI, ASI, SNR, l’Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, PartecipaSalute, Altroconsumo, la Federazione per il Sociale e la Sanità della provincia autonoma di Bolzano, Zadig.
Anche in Italia, come negli USA, l’adesione delle associazioni professionali negli anni è stata alta: a settembre 2022 avevano aderito più di 50 associazioni professionali di medici, infermieri, farmacisti e fisioterapisti e sono state finora pubblicate 56 liste top five per un totale di 280 raccomandazioni. [7,8]. Oltre che nel sito CW Italy [9] e nella App, le raccomandazioni di CW Italy sono pubblicate tra le Buone Pratiche clinico-assistenziali nel Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità e, nella versione inglese, nel supporto decisionale internazionale per medici DynaMed.[10,11] La collaborazione con Altroconsumo ha permesso di mettere a punto 30 schede informative per i cittadini redatte a partire dalle raccomandazioni in collaborazione con i professionisti.
Dopo il lancio negli USA nel 2012, in molti altri Paesi oltre l’Italia si sono costituiti movimenti analoghi: campagne di CW sono al momento presenti in 25 paesi di 5 continenti, tra cui Australia, Nuova Zelanda, Giappone, molte nazioni europee, India, Israele, Sud Africa e Brasile, e si è costituito un movimento CW internazionale con il coordinamento di CW Canada. [12]. L’Italia ha partecipato attivamente a questo movimento prendendo parte agli incontri annuali a cominciare da quello di Amsterdam del 2014 in cui si sono definiti i principi di CW International. Nel 2016 ha organizzato un incontro internazionale in Italia, a Roma.
A seguito di una iniziativa di CW Canada del 2015, il movimento STARS (Students and Trainees Advocating for Resource Stewardship), che mira a introdurre nella formazione medica i temi dell’uso eccessivo di esami, trattamenti e procedure, e della responsabilità nella gestione delle risorse, movimenti analoghi di studenti e giovani medici si sono costituiti negli Stati Uniti, Giappone, Nuova Zelanda e Olanda. Anche in Italia, a seguito del workshop con Wendy Levinson, leader di CW Canada e International, in occasione del I° Congresso Nazionale di CW Italy nel 2018, è stato lanciato il movimento CW Italy di studenti e giovani medici composto da: SISM (Segretariato Italiano Studenti in Medicina), Federspecializzandi e Movimento Giotto (movimento strutturato di giovani medici di medicina generale). SISM ha redatto una lista di 5 raccomandazioni sulla formazione medica.
All’interno del progetto CW Italy si è gradualmente costituita, accanto al gruppo di regia, una rete formata dai presidenti e dai referenti delle associazioni professionali partecipanti al progetto e dei partner, con regolari comunicazioni di notizie da parte del coordinatore del progetto e scambi di mail, incontri almeno annuali presso l’istituto Mario Negri di Milano, un Congresso Nazionale di due giorni nel 2018 e un recente convegno il 15 giugno 2022. Si tratta di importanti occasioni non solo di aggiornamento e lancio di nuove iniziative, ma anche di confronto e scambio di esperienze tra diverse professioni e discipline.
Numerose sono poi state in questi anni le attività di comunicazione del progetto CW Italy e delle raccomandazioni nell’ambito dei congressi delle associazioni professionali aderenti al progetto e di incontri organizzati da Ordini provinciali dei medici. FNOPI ha organizzato nel 2016 e 2017 numerosi eventi in diversi Ordini provinciali in tutta Italia in collaborazione con SM-CW Italy e le sue associazioni professionali per diffondere la conoscenza di CW e delle 30 raccomandazioni infermieristiche. Nella primavera del 2019 il Centro per la Formazione continua e per l’aggiornamento del Personale delle Aziende sanitarie della Sicilia (CEFPAS) ha progettato un Corso Executive Master su SM e CW Italy con il supporto dell’Azienda Ospedaliera Papardo di Messina e la collaborazione dell’Associazione SM ETS, con la partecipazione di un professionista per ogni azienda sanitaria della Regione. Il corso prevedeva 20 giornate di formazione suddivise in 10 moduli. Dopo le prime giornate in presenza, le successive, dal 2020, sono state effettuate online e ora è in corso la redazione dei project work.
Sono state effettuate negli anni numerose indagini sulle opinioni e sui comportamenti dei professionisti nei confronti di esami, trattamenti e procedure non necessari:
- La prima, a fine 2015, è stata condotta in collaborazione tra SM e FNOMCeO, [13] sulla base di un questionario impiegato dalla fondazione ABIM presso i medici USA. Hanno iniziato il questionario, su base volontaria, 4.263 medici, e 3.688 l’hanno completato. Dai risultati emerge che i medici italiani sono in generale molto consapevoli del fenomeno dell’eccesso di esami diagnostici e trattamenti. Tra le maggiori motivazioni di prescrizioni non necessarie, il 51% indica la necessità di sicurezza, il timore di sequele legali rappresenta una motivazione maggiore per il 33% dei rispondenti e il desiderio di assecondare il paziente è chiamato in causa da percentuali inferiori. I medici rispondenti indicano tra gli strumenti utili a ridurre la prescrizione di esami e trattamenti non necessari: avere più tempo a disposizione per discutere con il paziente le varie opzioni, poter disporre di materiale informativo evidence-based preparato per i pazienti, e a seguire la riforma della legge sulla responsabilità del medico (promulgata in seguito la legge Gelli) e la modifica del sistema di remunerazione/sanzione.
- Diverse associazioni professionali (ACP, AIRO, AME, SIGU, ANIMO, ANIPIO), con il coordinamento di CW Italy, hanno eseguito indagini sulla condivisione e sull’applicazione delle rispettive raccomandazioni da parte dei loro soci, con la partecipazione complessiva di 1.444 professionisti. I risultati sono stati presentati nel Congresso CW Italy del 2018. Condivisione e grado di applicazione mostravano un alto grado di variabilità tra le diverse raccomandazioni, la difficoltà di modificare pratiche consolidate era attribuita in gran parte a questioni organizzative.
- Parimenti, FNOPI ha offerto ai propri iscritti nel 2019 la possibilità di aderire a un’indagine analoga riguardante 6 raccomandazioni infermieristiche, circa il livello di accordo, quello di applicazione e i fattori ostacolanti l’applicazione. [14] Hanno aderito 1.244 infermieri. Dai risultati emerge un alto accordo alle raccomandazioni, cui non corrisponde un alto livello di applicazione nella pratica clinica. Sono evocate come principali motivazioni: difficoltà di modificare pratiche consolidate, mancata condivisione nell’équipe del piano di cura, scarsa competenza, eccessivo carico di lavoro. Nel commento l’indagine è vista come possibile punto di partenza per progetti di miglioramento dell’organizzazione e della qualità dell’assistenza, riguardanti anche il lavoro d’équipe e l’autonomia professionale.
- Infine, un’indagine è stata effettuata dall’ARS Toscana a maggio 2022 in collaborazione con SM-CW Italy, proposta dalla Finlandia nella rete CW International. L’indagine, che riguardava le cure a basso valore clinico e la loro de-implementazione, era rivolta ai medici di medicina generale della Toscana, dei quali hanno aderito in 255. I risultati, in fase di analisi, evidenziano una discreta conoscenza delle raccomandazioni, ma una scarsa applicazione pratica, citando tra le principali cause la mancanza di tempo e lo scarso sostegno da parte dei colleghi e della direzione.
Ai fini dell’implementazione delle raccomandazioni, un passo fondamentale è rappresentato dalla misurazione del livello di adesione da parte dei professionisti. Da citare il lavoro dell’Agenzia Regionale di Sanità della regione Toscana del maggio 2019 che ha individuato, in collaborazione con i professionisti, degli indicatori per verificare, laddove possibile, il grado di adesione alle raccomandazioni di CW sia a livello regionale toscano sia a livelli più dettagliati.[15] Il passo successivo è identificare eventuali aree di criticità, con l’obiettivo finale di promuovere, tramite strumenti quali l’audit, delle azioni di miglioramento in collaborazione con le aziende sanitarie e le associazioni dei pazienti. Sono anche monitorati alcuni indicatori di CW per l’assistenza territoriale.
Un recente sviluppo del progetto è rappresentato dal Green CW Italy, in collaborazione con ISDE-Medici per l’Ambiente. Considerato che il 4-6% delle emissioni globali di gas serra proviene dal settore sanitario, [16] abbiamo ritenuto necessario sensibilizzare i medici e gli altri professionisti sulle conseguenze che esami, trattamenti e procedure sanitarie determinano sull’ecosistema, come ulteriore motivazione per la riduzione di quelli non necessari. Inoltre, le associazioni professionali sono incoraggiate a:
- sviluppare raccomandazioni su pratiche che provocano danni all’ambiente, come le 5 raccomandazioni di ISDE, quella di ADI-Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica sui regimi dietetici a impronta occidentale, e quelle di ANIPIO e altre associazioni sull’uso dei guanti;
- (antibiotici, altri farmaci, imaging ecc).
Le prossime sfide
Che cosa sarebbe da fare in un prossimo futuro? In primo luogo sarebbe necessaria una maggiore attività di diffusione delle raccomandazioni da parte delle associazioni professionali e dei partner del progetto, e iniziative di formazione strutturate, come corsi FAD da realizzare in collaborazione con FNMCeO, FNOPI e con le associazioni professionali. Una formazione diffusa permetterebbe anche di divulgare i principi su cui si basa CW, in particolare l’appropriatezza come assunzione di responsabilità dei professionisti e il dialogo tra professionisti, pazienti e cittadini, a dimostrazione che CW non rappresenta certo una “medicina amministrata” com’è stata accusata di essere. In secondo luogo c’è bisogno di misurazione: anche a partire dall’iniziativa della regione Toscana, sarebbe opportuno il confronto tra Regioni sulla base di indicatori comuni costruiti a partire dalle raccomandazioni, per individuare le aree dove è più frequente l’uso di pratiche di basso valore clinico e monitorarne il trend nel tempo.
L’implementazione delle raccomandazioni rappresenta la sfida maggiore, non solo in Italia, ma in tutto il mondo. Dai risultati di tutte le indagini sui professionisti effettuate in CW Italy emerge da un lato la condivisione di gran parte delle raccomandazioni, dall’altro la loro insufficiente applicazione anche per fattori organizzativi. CW deve certamente partire dai professionisti, ma il supporto delle direzioni è necessario per attuare, in condivisione con i professionisti stessi, le modifiche organizzative che possono rendere più agevole l’applicazione delle raccomandazioni, a cominciare da una migliore comunicazione tra i diversi professionisti e un migliore uso del loro tempo. Dopo le prime Aziende sanitarie che hanno definito e applicato raccomandazioni negli anni passati, come quelle di Cuneo e di Arezzo, sarebbe ora molto opportuno costituire una rete di Aziende sanitarie che intendano applicare le raccomandazioni di CW a partire da alcune raccomandazioni condivise, e che si confrontino periodicamente.
Circa la metodologia di implementazione, è dimostrato che la formazione è necessaria ma non sufficiente: gli approcci che hanno dato risultati hanno componenti multiple, sono rivolti sia ai clinici sia ai pazienti e includono la formazione dei professionisti, audit e feedback, informazione e formazione dei pazienti, ridisegno dei sistemi di routine.[17] Si sono dimostrati efficaci anche sistemi di supporto decisionale clinico, con alert che si attivano al momento della prescrizione informatizzata. È stato recentemente messo a punto un Modello CW per la de-implementazione che si basa su prove scientifiche e teorie dalla scienza comportamentale e psicologiche, da cui sono tratti i metodi per identificare i fattori che spiegano e influenzano il comportamento, le tecniche per affrontare gli ostacoli e gli interventi per cambiare i comportamenti. [19]
Infine, la comunicazione: oltre a iniziative di formazione dei professionisti per migliorare la loro relazione con i pazienti e la condivisione delle decisioni, sarebbe anche necessaria un’adeguata comunicazione istituzionale nei confronti dei cittadini, per contrastare informazioni basate su CdI e diffondere nel pubblico la consapevolezza che sottoporsi a più esami, farmaci e altri trattamenti non sempre è utile, ma anzi può arrecare danni.
In conclusione, come abbiamo sottolineato nel corso del convegno CW del 15 giugno 2022, in questo momento di difficoltà per il sistema sanitario anche a seguito della pandemia, oltre a mettere in atto misure del tutto condivisibili per incrementare il numero di professionisti, migliorare le loro condizioni di lavoro e l’organizzazione dei servizi, è anche fondamentale ridurre esami e trattamenti che non sono necessari e possono provocare danni: prescrivere ed eseguire gli esami giusti nei tempi giusti può aiutare ad affrontare la grave questione delle lunghe liste d’attesa e, insieme con la prescrizione degli appropriati trattamenti, può migliorare gli esiti di salute dei pazienti, tutelare l’ambiente e, grazie a un uso più appropriato delle risorse, contribuire a salvare il Servizio Sanitario Nazionale.
Sandra Vernero
Presidente di SM ETS
Coordinatrice del progetto “Fare di più non significa fare meglio” di CW Italy
1. Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA 2012;307:1801-2
2. http://www.choosingwisely.org/
3. American Board of Internal Medicine Foundation; ACP-ASIM Foundation; European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243-6
4. Bonaldi A, Vernero S. Slow Medicine: un nuovo paradigma in medicina. Recenti Prog Med 2015;106:85-91
5. Domenighetti G, Vernero S. Looking for waste and inappropriateness: if not now, when? Intern Emerg Med 2014; 9(Suppl):S1–S7
6. Vernero S, Domenighetti G, Bonaldi A. Italy’s “Doing more does not mean doing better” campaign. BMJ 2014;349:g4703
7. Bobbio M, Vernero S. Choosing Wisely, the reason for its success. Monaldi Archives for Chest Disease 2019;89:1104
8. Bobbio M, Vernero S, Colimberti D, Gardini A. Slow Medicine and Choosing Wisely: a synergistic alliance. J Evid-Based Healthc 2021;4:e4222
9. https://choosingwiselyitaly.org/
10. https://snlg.iss.it/?p=123
11. https://www.dynamed.com/quality-improvement/choosing-wisely-italy
12. Levinson W, Kallewaard M, Bhatia RS, Wolfson D, Shortt S, Kerr EA; On behalf of the Choosing Wisely International Working Group. ‘Choosing Wisely’: a growing international campaign. BMJ Qual Saf 2015;24:167-74
13. Vernero S, Giustetto G. Esami diagnostici, trattamenti e procedure non necessari: risultati e considerazioni da un’indagine sui medici italiani. Recenti Prog Med 2017;108:324-32
14. “Fare di più non significa fare meglio”: a che punto siamo? Rivista L’infermiere N.1 2021 https://www.infermiereonline.org/2021/03/06/fare-di-piu-non-significa-fare-meglio/
16. The 2020 report of the Lancet Countdown on health and climate change: responding to converging crises. Lancet 2021;397:129-70
19. Grimshaw JM, Patey AM, Kirkham KR, et al. De-implementing wisely: developing the evidence base to reduce low value care. BMJ Qual Saf 2020;29:409-17