L’articolo di Elizabeth Rourke sul New England Journal of Medicine citato e commentato da Antonio Bonaldi mi è sembrato molto utile, non essendo io un clinico, a capire luci e ombre di CW. [1] Vale la pena, a mio parere, riassumerlo estesamente. Dopo aver confessato, proprio all’inizio del suo commento, di essere una che nella sua pratica clinica di medico di medicina generale prescrive esami e cure di basso valore almeno una volta la settimana, nonostante conosca a fondo le liste top five di CW, Elizabeth Rourke fa questa affermazione: “10 anni dopo, tuttavia, è evidente che produrre e pubblicizzare liste non è sufficiente a ridurre le cure di basso valore.” Il resto del suo commento è un tentativo di spiegare questa affermazione, per andare oltre.
Guardando indietro, scrive, sembra ovvio pensare che la semplice etichettatura di alcune pratiche assistenziali come di basso valore non potesse portare alla loro eliminazione. Del resto, non era questo l’obiettivo di CW, che voleva solo promuovere la professionalità medica e il dialogo tra medici e pazienti. È parte del talento politico di CW aver scelto degli obiettivi non facilmente misurabili. Come si quantifica la professionalità medica? Chi può provare che il dialogo abbia luogo? Questo compromesso politico è ciò che ha permesso a CW di prosperare, ma l’ha resa anche inoffensiva. Questa inoffensività è rafforzata dall’esclusione del costo tra i fattori che determinano il valore di una prestazione: CW respinge esplicitamente la possibilità di usare le sue liste per determinare le coperture assicurative, un tema molto caldo negli USA. In maniera simile, e per rispetto nei confronti delle associazioni professionali che aderiscono all’iniziativa, CW non mette il naso sul controllo di qualità delle liste top five. Le liste devono essere sostenute da prove scientifiche, ma non esiste alcuna definizione sulla natura di queste prove. Alcuni ricercatori hanno notato che negli USA le liste top five includono raramente prestazioni che generano reddito per i medici delle associazioni professionali che le hanno redatte. Al contrario, tendono a focalizzarsi su prestazioni che hanno un impatto sul reddito di altri professionisti, come i radiologi. Per farla breve, CW ha permesso ai medici e alle loro associazioni di fingere di occuparsi delle cure di basso valore senza essere obbligati a effettuare cambiamenti sostanziali.
Anche alcuni fattori culturali giocano un ruolo importante. In un’economia capitalista orientata alla crescita, più è sempre stato più e nuovo è sempre stato meglio. In tale contesto, non è facile vendere la parsimonia. Inoltre, distorsioni cognitive come l’illusione terapeutica, che porta a sovrastimare i benefici e a sottostimare i danni, sono presenti sia tra i medici sia tra i pazienti. Alcune inchieste su campioni di medici hanno evidenziato altri fattori associati al perdurare di cure di basso valore: disagio per l’incertezza, timore di essere accusati di imperizia, mancanza di tempo per dialogare con i pazienti, e soprattutto preferenze e richieste pressanti di questi ultimi. Elizabeth Rourke si riconosce in queste difficoltà, le sperimenta in continuazione. Di fronte a un paziente timoroso per la sua vita, chi decide il valore di una prestazione? Questa complessa rete di fattori diventa più facile da superare solo con l’aumentare della conoscenza e della fiducia reciproca tra medico e paziente. Un’inchiesta comprendente interviste e focus group con campioni di pazienti USA mostra che questi sono in maggioranza disposti a scambiare esami e cure di basso valore con un aumento del tempo a disposizione per dialogare e comunicare con il proprio medico.
Per farla breve, pazienti e medici dovrebbero dialogare di più, ma dopo 10 anni di CW è difficile vedere progressi in questa direzione, per lo meno negli USA. Date le sue limitazioni, CW corre il pericolo di accettare nuovamente le cure di basso valore che vorrebbe ridurre, offrendo pochi benefici e forse causando danni. Le associazioni professionali che hanno aderito a CW dovrebbero celebrare il 10° anniversario ripensando e reinventando l’iniziativa. Cosa abbiamo imparato in 10 anni? Come possiamo valutare più profondamente se stiamo raggiungendo i nostri obiettivi? Quali delle nostre attività e strategie dovremmo estendere? Solo così CW potrebbe intraprendere la transizione da strumento e gesto per sentirsi bene a catalizzatore di vero cambiamento. Se è estremamente improbabile che si possano eliminare tutte le cure di basso valore, si può sicuramente fare meglio.
A cura di Adriano Cattaneo
1. Rourke EJ. Ten years of Choosing Wisely to reduce low-value care. N Engl J Med 2022; 386:1293-5