Il 15 settembre 2017 l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e l’Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) hanno pubblicato la settima edizione del report annuale “I numeri del cancro in Italia”.(1,2) Nel rapporto si sottolinea l’evoluzione positiva della sopravvivenza a 5 anni al cancro.
Ad esempio, nell’introduzione si legge: “Le persone che si sono ammalate nel 2005-2009 hanno avuto una sopravvivenza migliore rispetto a chi si è ammalato nel quinquennio precedente sia negli uomini (54% vs 51%) sia nelle donne (64% vs 60%). Negli uomini le sopravvivenze migliori si registrano per i tumori del testicolo, della prostata e della tiroide; nelle donne per i tumori della tiroide, della mammella e per il melanoma.“ Secondo gli estensori del documento “la sopravvivenza è il principale indicatore di esito in campo oncologico perché permette, misurando il tempo trascorso dalla diagnosi, di valutare l’efficacia del sistema sanitario nel suo complesso nei confronti della malattia oncologica.”
Chi scrive non crede che la sopravvivenza a 5 anni sia un indicatore di qualche utilità che debba guidare qualsiasi scelta di salute pubblica, dato che più aumentano sovra-diagnosi e sovra-trattamento, maggiore risulta la sopravvivenza. Il malinteso deriva dal fatto che la sopravvivenza a 5 anni può non corrispondere alla riduzione della mortalità. Tra i tipi di cancro più frequentemente citati c’è il cancro alla prostate, che vede uno spettacolare miglioramento della sopravvivenza a 5 anni: + 26 punti percentuali dal 1990 sino ad arrivare al 91% di sopravvivenza.
C’è da dire che il rapporto, rispetto alla stampa, si guarda dal gridare vittoria, dato che questo miglioramento è spiegato pressoché totalmente da un anticipo della diagnosi dovuta al PSA. A pagina 182 del rapporto si legge: “esistono evidenze sufficienti che attribuiscono a questa pratica un’elevata quantità di sovra-diagnosi.” … e poco dopo così si spiega il gradiente di sopravvivenza Nord-Sud (92% al Nord, 91% al Centro e 88% al Sud) per il carcinoma prostatico: “A conferma del diverso ruolo giocato dall’anticipazione diagnostica, legata ad una consistente quota di sovra-diagnosi nell’Italia Settentrionale, rispetto al Centro e al Meridione, si osservano solo lievi differenze di mortalità per questa neoplasia fra le varie aree del Paese, con livelli assestati sui 32/36 decessi ogni 100.000 abitanti/anno.”
Si tratta nella maggior parte dei casi di forme di cancro indolente, così poco evolutive che non danno sintomi nel corso della vita della persona. Il pubblico ignora generalmente che possano esistere delle forme di cancro inoffensive e che la loro frequenza cresce con l’età. Infatti, autopsie eseguite in modo sistematico hanno dimostrato come il 30% degli uomini a 30 anni, il 50% a 50 anni e il 75% a 85 anni presentano un cancro indolente alla prostata. Andando a ricercare queste forme di cancro tramite un dosaggio del PSA si sono moltiplicate le diagnosi di cancro alla prostata, la cui sopravvivenza è per definizione eccellente. Della sovra-diagnosi si parla ancora troppo poco e praticamente mai della sua conseguenza, il sovra-trattamento; e spesso si tace che l’intervento di prostatectomia per un tumore alla prostata è frequente causa di impotenza e incontinenza.
Anche il cancro della tiroide presenta un tasso di sopravvivenza prossimo al 95% nelle donne. Anche in questo caso l’ipotesi più logica è che sia dovuto ad un’epidemia di sovra-diagnosi seguita da un sovra-trattamento massivo di cui le persone trattate devono subire le conseguenze a vita. Eppure sono molto cauti gli estensori del rapporto: a pagina 28 scrivono: “il tumore della tiroide può essere interessato da un fenomeno di sovra-diagnosi.” Simile cautela si propone anche per il melanoma: “È ipotizzabile un ruolo, seppur parziale, della sovra-diagnosi anche per gli incrementi della sopravvivenza del melanoma.”
Infine, anche per il cancro al seno aumenta la sopravvivenza a 5 anni senza tradursi in una corrispettiva riduzione della mortalità. Progressi terapeutici ci sono stati in questi anni, in particolare con l’introduzione del trastuzumab nel 2000, ma anche in questo caso non si può escludere che una parte delle diagnosi di cancro siano sovra-diagnosi che introducono artificialmente un aumento della sopravvivenza. Eppure di sovra-diagnosi e sovra-trattamento mai si parla nel documento riguardo il cancro della mammella.
Confronti internazionali tra sopravvivenza e mortalità hanno confermato come le performance di questi due criteri sia poco correlata e il confronto poco informativo. L’unico vantaggio dell’uso dell’indicatore sopravvivenza è quello di mostrare ottimismo nella lotta al cancro, rinforzando la disinformazione del pubblico riguardo la sovra-diagnosi e il sovra-trattamento. Come è possibile mettere il paziente al centro e permettere decisioni informate, se non si comunicano i dati in modo trasparente?
Doctor G
- Fondazione AIOM. I Numeri del Cancro in Italia 2017. Il Pensiero Scientifico Editore, 2017
- Fondazione AIOM. I Numeri del Cancro in Italia 2017. Versione per pazienti e cittadini. Il Pensiero Scientifico Editore, 2017