Il costo dei farmaci cosiddetti innovativi, quali i nuovi farmaci per il trattamento dell’HCV, alcuni farmaci oncologici, i nuovi farmaci ipolipemizzanti, mette per la prima volta in discussione la sostenibilità dei sistemi sanitari dei paesi occidentali, non solo a carattere universalistico, ma anche di tipo misto e privatistico.

È la prima volta che il costo dei farmaci arriva a minare l’accesso alle cure per i pazienti dei paesi occidentali, al pari di quanto purtroppo già accade nei paesi più poveri. Il tema della sostenibilità ha risvolti etici e sociali importanti, amplificati dall’attuale stato di crisi economica e dalla constatazione, che a minare direttamente il sistema sono in realtà farmaci estremamente efficaci il cui valore dal punto di vista terapeutico è elevato.

 

Oltre ad iniziative dal basso per tentare di ridurre i costi di tali farmaci, in parallelo e con altrettanta forza, andrebbero condotte azioni coordinate a tutti i livelli della filiera sanitaria per promuovere in maniera capillare la cultura dei farmaci a brevetto scaduto, equivalenti e biosimilari, per ridurre gli sprechi. Questi farmaci hanno risvolti importanti sia sul SSN, sia sul cittadino. I medici infatti hanno a disposizione diverse molecole della stessa classe terapeutica. All’interno di questa classe, alcune molecole possono essere a brevetto scaduto e quindi disporre di equivalenti o biosimilari, mentre altre molecole invece potrebbero non essere scadute di brevetto. Il prescrittore:

v   Se prescrive una molecola non scaduta di brevetto, impone un onere aggiuntivo a carico del SSN, spesso senza che questo si traduca in un valore incrementale in termini di efficacia e sicurezza per il paziente,(1) inducendo quindi uno spreco netto.

v   Se prescrive una molecola a brevetto scaduto può scegliere la specialità brand o quella equivalente o biosimilare.

• Specialità brand: impone un onere ingiustificato a carico del paziente che dovrà pagare la differenza tra il prezzo al pubblico del brand e il prezzo di riferimento, con un aggravio sul cittadino che un rapporto NOMISMA ha quantificato nel 2013 essere stato pari a quasi 1 miliardo e mezzo di euro.(2)
• Specialità equivalente o biosimilare: il medico spesso assicura il corretto farmaco al paziente al costo più basso, senza sprechi. Lo stesso rapporto NOMISMA stima potenziali risparmi dall’utilizzo delle molecole a brevetto scaduto, peraltro meglio conosciute, tra il 2015 e il 2020 fino a circa 1 miliardo e 100 milioni di euro che potrebbero essere reinvestiti in farmaci innovativi (es. HCV).

Vale la pena ricordare che i farmaci equivalenti possono esporre il paziente a seri errori di assunzione (confondimento delle confezioni), specie in pazienti anziani e politrattati, potendo essere sostituiti dal farmacista. In tal caso, la facoltà di apporre la non sostituibilità sulla specialità equivalente (motivata da difficoltà di assunzione o complessità della terapia) può tutelare il paziente da rischi di confondi mento, non inducendo aggravi ingiustificati né sul SSN, né sul cittadino.

 

La conversione del 50% di prescrizioni di olmesartan (l’unico sartano utilizzato non scaduto di brevetto) ad altro sartano, solo a Bologna, consentirebbe una minor spesa annua di circa 2 milioni di euro, assicurando comunque il miglior trattamento in termini di efficacia e sicurezza ai pazienti. Una stima fatta nel 2014, su un ristretto numero di farmaci/classi di farmaci:

–       ACE/sartani in rapporto 80/20

–       50% del prescritto di pregabalin convertito a gabapentin

–       50% del prescritto di dutasteride convertito a finasteride

–       100% del prescritto di silodosina convertito a tamsulosina

–       95% di febuxostat convertito ad allopurinolo

ha stimato per difetto, a partire da dati di prescrizione di realtà in Emilia-Romagna, peraltro virtuose se comparate ad altre regioni italiane, un potenziale minor spreco pari a oltre 500 milioni di euro/anno. Vale la pena ricordare che tale cifra, corrisponde al fondo ufficialmente stanziato in Italia nel 2015 per i nuovi farmaci HCV.

 

Si impone quindi un forte tema etico, come l’etica del razionamento. perché:

• Le risorse sono finite e qualcuno deve decidere come gestirle e per ottenere che cosa.
• Il razionamento è inevitabile.

La principale obiezione etica al razionamento, è che i medici hanno un dovere assoluto di fedeltà vs ogni singolo paziente, indipendentemente dal costo delle cure.(3) Questa obiezione è destinata a non tenere, perché quando le risorse sono esaurite i pazienti, che sono persone reali e non statistiche, saranno privi di possibilità di cure, come peraltro sta già avvenendo per i pazienti meno gravi con HCV.

 

Che fare? Attraverso strategie diverse, Berwick ad esempio, declinando da Pocolov che nell’ambito dello studio del clima e della tutela dell’ambiente ha sviluppato la teoria dei cunei, individua una serie di ambiti che progressivamente ed in modo virtuoso liberano risorse al momento mal gestite.(4) Il tema che ci si pone è che:

1. non dobbiamo privare alcun paziente di servizi utili anche se costosi;
2. i trattamenti e i test inutili possono causare danni;
3. vanno eliminati interventi per i quali abbiamo la più solida e indiscutibile prova di una mancanza di beneficio;
4. dobbiamo pensare globale (iniqua distribuzione delle risorse sanitarie a livello globale);

riportando al centro del rapporto medico-paziente il principio della responsabilità del singolo attraverso un agire individuale ed un pensare collettivo. Tale approccio aiuterebbe a recuperare un senso di comunità, un senso di appartenenza condividendo le priorità, e tra queste certamente c’è l’esigenza di una riflessione, l’elaborazione di proposte e lo sviluppo di azioni volte a gestire il SSN assicurando la sua sostenibilità e la conservazione del suo carattere universalistico. Il rischio è una naturale tendenza a orientarsi verso una sanità dal carattere sempre più privatistico.

 

Declinando da un adagio “Se pensi che istruzione e cultura siano costose, prova l’ignoranza”, potremmo parimenti affermare: “Se pensi che la sanità pubblica sia costosa, prova la privata!”

 

Lucia Alberghini

 

1. Niteesh K. Choudhry et al. Improving Adherence to Therapy and Clinical Outcomes While Containing Costs: Opportunities From the Greater Use of Generic Medications: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med doi:10.7326/M14-2427. Online first at www.annals.org on 24 November 2015.

2. NOMISMA. Il sistema dei farmaci generici in Italia: scenari per una crescita sostenibile. Nomisma, Dicembre 2014

3. Brody H. From an Ethics of Rationing to an Ethics of Waste Avoidance. N Engl J Med 2012;366:21

4. Berwick DM. Eliminating Waste in US Health Care. JAMA 2012;307(14):1513-16