È noto, e spesso sottovalutato, che pagamenti di vario tipo da parte delle ditte farmaceutiche ai medici possono condizionare questi ultimi verso un tipo di prescrizione rispetto a un altro. Uno studio appena pubblicato sul BMJ esplora l’associazione tra pagamenti di vari tipi ricevuti da oncologi statunitensi e prescrizioni di trattamenti non-raccomandati dalle linee-guida e di scarso valore.[1]
I dati sui pagamenti dall’industria sono disponibili negli USA tramite “Open Payments”, il registro open access istituito dopo la promulgazione del Sunshine Act sotto la presidenza Obama. Una revisione sistematica pubblicata in precedenza aveva già rilevato un’associazione tra pagamenti e prescrizioni in molte altre specialità diverse dall’oncologia.[2] Nonostante molti medici vedano con favore questi pagamenti e credano che non causino danni alla salute dei loro pazienti, a nostro parere qualsiasi spreco di risorse derivante da cattive prescrizioni può comportare un danno alla comunità in senso generale, e a chi necessita di cure mediche essenziali, in particolare. Gli oncologi sono tra le tre categorie di specialisti in vetta alla classifica dei più pagati dalle ditte negli USA, con un distacco crescente dagli internisti. Inoltre, l’alto costo dei farmaci antitumorali rende l’uso di preparati di scarso valore particolarmente oneroso e la maggiore tossicità di queste terapie non raccomandate, comunemente accettata per questi trattamenti, fa sì che siano più dannose.
Oggetto di questo studio di coorte erano persone che avevano ricevuto una diagnosi di cancro di nuova occorrenza in prossimità temporale con loro richieste di assistenza farmaceutica a Medicare, e che nell’anno precedente la diagnosi non avevano presentato nulla di analogo patologicamente. Lo studio riguardava gli anni dal 2014 al 2019. Variabile dipendente erano le richieste di rimborso effettuate a Medicare per spese farmaceutiche rilevanti ai fini dello studio stesso. Variabile indipendente erano le ricevute di qualsiasi pagamento effettuato a favore dell’oncologo da parte della ditta produttrice del corrispondente farmaco non-raccomandato o di scarso valore, entro un periodo di 365 giorni precedente la data di diagnosi del paziente. I pazienti inseriti nello studio erano quelli identificati come a rischio aggiuntivo per uno dei seguenti quattro interventi non raccomandati o di basso valore:
1) Assunzione di denosumab per tumore della prostata sensibile alla castrazione, in pazienti che non presentavano motivi validi per la somministrazione di un farmaco mirato a prevenire un rimaneggiamento osseo, come ad esempio un rischio di osteoporosi; da considerare anche che il denosumab è noto causare effetti avversi importanti, come una ipocalcemia potenzialmente letale, e osteonecrosi della mascella.
2) Assunzione di GCSF (fattori stimolanti le colonie di granulociti), sconsigliati nei pazienti che assumono una chemioterapia che comporta un basso rischio (<10%) di febbre neutropenica.
3) Assunzione di nab-paclitaxel al posto di paclitaxel, dato che il primo non conferisce benefici addizionali rispetto al secondo per la terapia del tumore al seno o al polmone, e costa di più.
4) Quanto alla coorte analizzata per la prescrizione di un farmaco di marca rispetto al generico o biosimilare, si trattava di pazienti affetti da diversi tipi di tumore, curati mediante un farmaco originale (imatinib, bortezomib, erlotinib, bevacizumab) nonostante dal 2014 al 2019, e comunque precedentemente alla diagnosi del paziente, fosse disponibile una versione generica o biosimilare.
L’analisi dei risultati (Figura) mostra che gli oncologi avevano ricevuto pagamenti dalle ditte per:
1) 2962 su 9799 pazienti (30.2%) a rischio per denosumab (mediana del pagamento $63);
2) 76.747 su 271.485 pazienti (28.3%) a rischio per GCSF (mediana $60);
3) 18.491 su 86.394 pazienti (21.4%) a rischio per nab-paclitaxel (mediana $89);
4) 4170 su 13.386 pazienti (31.2%) a rischio per farmaci originali (mediana $156).
La proporzione non aggiustata di pazienti che avevano ricevuto il denosumab era 31.4% per coloro il cui oncologo non aveva ricevuto un pagamento e 49.5% per coloro il cui oncologo invece ne aveva ricevuti (differenza di prevalenza 18.0%). I corrispondenti valori per GCSF erano 26.6% rispetto a 32.1% (5.5%), per il nab-paclitaxel 7.3% rispetto a 15.1% (7.8%), per i farmaci originali 88.3% rispetto a 83.5% (−4.8%). Controllando per caratteristiche dei pazienti e anno di calendario, i pagamenti da parte delle ditte erano associati con un aumentato uso di denosumab [17.5% (95% intervallo di confidenza da 15.3% a 19.7%)], di GCSF [(5.8% (da 5.4% a 6.1%)], e di nab-paclitaxel [7.6% (da 7.1% a 8.1%)], ma con un uso inferiore di farmaci originali [−4.6% (da−5.8% a −3.3%)].
Nella discussione gli autori sottolineano come questo studio evidenzi un’associazione a livello di paziente tra i pagamenti dall’industria e la prescrizione di farmaci non-raccomandati e di basso valore. Questo è in linea con evidenze precedenti in altre specialità mediche. Un razionale spesso presentato a sostegno dei pagamenti da parte dell’industria è che l’informazione fornita unitamente a questi pagamenti migliora le pratiche prescrittive dei medici. In teoria, una migliore comprensione dell’evidenza clinica e della frequenza delle tossicità specifiche rende i medici più capaci di selezionare i pazienti in modo più appropriato per i vari trattamenti. Ci si aspetterebbe quindi che i medici che ricevono pagamenti (e informazioni) da parte dell’industria siano portati a usare meno farmaci non-raccomandati o di valore inferiore. I risultati di questo studio non supportano il fatto che i pagamenti (e le concomitanti informazioni) dell’industria svolgano un ruolo in questo senso.
A cura di Silvio Loddo
1. Mitchell AP, Dusetzina SB, Mishra Meza A et al. Pharmaceutical industry payments and delivery of non-recommended and low value cancer drugs: population based cohort study. BMJ 2023;383:e075512
2. Mitchell AP, Trivedi NU, Gennarelli RL et al. Are financial payments from the pharmaceutical industry associated with physician prescribing? A systematic review. Ann Intern Med 2021;174:353-61