In una ricerca apparsa sul BMJ,[1] gli autori hanno preso in considerazione tutte le linee guida (LG) di AHA/ACC (American Heart Association/Americam College of Cardiology) e di ASCO (American Society of Oncology), fino a marzo 2021, e le centinaia di relative raccomandazioni da esse derivate. Hanno poi valutato la qualità di quelle basate su prove scientifiche (di qualità elevata o almeno moderata) e di quelle in cui le prove erano di bassa o decisamente scadente qualità, validate soltanto da un consenso di esperti.
Sorprendentemente, queste ultime sono il 40% delle LG di AHA/ACC e il 72% di quelle di ASCO. Gli autori hanno definito come discordanti le raccomandazioni forti che poggiano su prove deboli e discordanti/inappropriate le raccomandazioni forti che non hanno soddisfatto i criteri minimi del sistema GRADE (vedi riquadro). Le raccomandazioni basate soltanto su un consenso di esperti sono più facilmente inappropriate e/o discordanti, rispetto a quelle basate su prove di qualità moderata o alta, 2.6 volte di più per le raccomandazioni cardiologiche e 5.1 volte di più per le raccomandazioni su temi oncologici. Secondo gli autori, è preoccupante il fatto che raccomandazioni discordanti, che possono danneggiare i pazienti, siano emanate da società scientifiche tra le più importanti, se non altro perché si occupano delle due principali cause di morte, le malattie cardiovascolari e le neoplasie. Classificare le proprie LG come evidence-based non garantisce che non siano inappropriate o peggio inappropriate/discordanti. È così per il 31% delle LG di AHA/ACC e per il 9% di quelle di ASCO, che si basano su studi di bassa qualità, anche se definite raccomandazioni ‘forti’, pur non avendo un rapporto favorevole fra benefici e rischi.
Possiamo fidarci di raccomandazioni forti basate su evidenze deboli?
Tre degli autori dell’articolo precedente (Yao e Gordon Guyatt, epidemiologi e biostatistici, e Djulbegovic, oncologo esperto in EBM ed efficacia comparativa) commentano la loro ricerca ponendo una domanda: possiamo avere fiducia in raccomandazioni forti che si poggiano su evidenze deboli?[2] Il sistema GRADE, oramai universalmente seguito, pone una relazione che dovrebbe essere inscindibile fra forza della raccomandazione e qualità delle prove che la supportano. Si tratta di una legge non scritta derogando dalla quale si possono produrre raccomandazioni discordanti, foriere di danno ai pazienti. È già successo in passato con la terapia ormonale sostitutiva, fortemente sostenuta nell’intento di prevenire il rischio cardiovascolare con effetti collaterali gravi ed evitabili, oppure suggerendo alle donne con cancro al seno il trapianto di staminali, risultato dannoso. In entrambi i casi gli effetti sono stati ampiamente divergenti rispetto alla stima delle aspettative perché le prove su cui si basavano le raccomandazioni erano molto deboli (essenzialmente studi osservazionali; ndr). Purtroppo, la pratica corrente di disaccoppiare la qualità delle prove dalla forza di una raccomandazione, giustificando la suddivisione in LG di consenso e LG evidence-based, sembra dura a morire. In più c’è da dire che una raccomandazione forte, peggio ancora se inappropriata, produce un secondo danno: scoraggia nuovi RCT che possono migliorare la qualità delle prove in nostro possesso.
Tutte le prove raccolte senza seguire il protocollo GRADE creeranno problemi e danni a medici e pazienti. Una raccomandazione discordante può essere accettata solo in alcuni casi, ad esempio pazienti con prognosi infausta che desiderino provare cure non sufficientemente testate, oppure la scelta fra due opzioni equivalenti con prove deboli, a favore della cura meno costosa. Gli autori suggeriscono che tutte le LG debbano ottenere una validazione EBM e che tutte le società scientifiche abbandonino raccomandazioni forti inappropriate e discordanti, basate soltanto su panel di esperti.
Ci vuole una moratoria per le raccomandazioni forti
Il secondo commento all’articolo di Yao si spinge fino a proporre una moratoria per le raccomandazioni forti in quanto ignorano la complessità degli individui.[3] Quando applichiamo una LG dobbiamo pensare proprio al paziente che abbiamo di fronte e non a uno soltanto simile. La medicina attuale è stata drogata e si è assuefatta ad aver cieca fiducia nelle sue raccomandazioni e terapie, con sovrastima dei benefici e sottostima dei danni potenziali. Le due organizzazioni indagate da Yao, AHA/ACC e ASCO, suggeriscono con sicurezza “fai questo” in quasi la metà delle loro raccomandazioni, anche se in un quarto dei casi sono basate su prove deboli. Anche un approccio basato sulle prove non è esente da rischi se in un terzo dei casi ha prodotto raccomandazioni forti inappropriate. Le LG, nate come propositive, hanno avuto una evoluzione quasi impositiva, passando dal “fa’ questo in questa situazione” al “fa’ questo”, punto e basta. Si sta arrivando a una sanità industrializzata dove ci si focalizza soltanto sulle affinità biologiche dei pazienti, avulse da un contesto di peculiarità familiari, sociali, relazionali e morali. Bisogna invece ricordare sempre che le LG offrono raccomandazioni per gruppi di pazienti e non per singoli individui e che spesso sono più utili in negativo, quando cioè suggeriscono cosa non fare. Le conclusioni potrebbero essere due: in primo luogo le LG, se applicate a singoli soggetti in situazioni complesse, di comorbidità e con terapie rischiose in corso, riducono la loro forza; secondo, per produrre LG affidabili si deve ricorrere a un gruppo di esperti diversificato, con la partecipazione di medici di famiglia, più vicini in genere alla complessità dei loro assistiti, coinvolgendo anche i pazienti stessi o i loro familiari. Solo così, condividendo le scelte, si costruisce un piano terapeutico efficace, sicuro, che non interferisce troppo con la qualità di vita del paziente. Le raccomandazioni forti, invece, non tengono conto di queste complessità e, operando in forma semiautomatica, ci portano a una sanità industrializzata. Ci si deve liberare dall’assuefazione a questo modo di operare attraverso una moratoria sulle raccomandazioni forti a favore di piani di cura tagliati per il singolo paziente e costruiti assieme ad esso.
A cura di Giovanni Peronato
1. Yao L et al. Discordant and inappropriate discordant recommendations in consensus and evidence-based guidelines: empirical analysis. BMJ 2021;375:e066045 http://dx.doi.org/10.1136/
2. Yao L, Guyatt GH, Djulbegovic B. Can we trust strong recommendations based on low quality evidence? BMJ 2021;375:n2833 http://dx.doi.org/10.1136/
3. Montori et al. A moratorium on strong recommendations is needed. “Just do it” guidance ignores the complex needs of individuals. BMJ 2021;375:n2887 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2887