Un articolo recente descrive in modo molto preciso gli effetti dello screening per il tumore del polmone in una popolazione (donne di Taiwan) che ha un rischio molto basso di ammalarsi.[1] Penso che l’articolo sia interessante per diversi aspetti:
- fornisce dati per un periodo di tempo piuttosto lungo: dal 2004 al 2018, dimostrando un aumento di 6 volte dell’incidenza dei tumori del polmone, aumento che è però dovuto solo all’aumento delle forme iniziali;
- dimostra che in 14 anni non c’è stata nessuna riduzione dell’incidenza di forme avanzate e che quindi l’aumento dell’incidenza è dovuto verosimilmente a un fenomeno di sovra-diagnosi di forme a comportamento indolente;
- dimostra che, mentre la mortalità è rimasta costante, la sopravvivenza sembra notevolmente aumentata (una forma di fenomeno di Will Rogers, si veda il riquadro);
- mette in risalto che questi dati danno l’impressione che lo screening sia molto efficace proprio in chi ne ottiene meno beneficio;
- suggerisce che, una volta che lo screening in una categoria non a rischio prende piede, è molto difficile poi tornare indietro;
- mette in risalto come negli stessi anni a Taiwan ci sia stata una riduzione del fumo di sigaretta (sia nelle donne che negli uomini) e dell’uso di combustibili fossili per cucina e riscaldamento e quindi un miglioramento della qualità dell’aria; fornisce dati sull’aumento del numero di apparecchiature per la TAC disponibili nel paese negli ultimi anni;
- ipotizza che gli ospedali che offrono lo screening a prezzi vantaggiosi (o gratis) verosimilmente avranno un guadagno successivo.
| Will Rogers era un attore comico celebre negli Anni ‘30 che fece una battuta ingenerosa verso la California, che restò famosa per un suo aspetto matematico. La storia è qui. Nel nostro contesto il fenomeno si riferisce a questo: modificando i criteri di definizione di una malattia, cambia la data della diagnosi, quindi la durata della “vita con malattia”, e anche la frazione di ammalati con i diversi esiti (curati, guariti, morti per la malattia) Senza screening era così: diagnosi certa all’esordio clinico; prognosi cattiva, sopravvivenza breve. Con lo screening è così: diagnosi tomografica preclinica, prognosi meno certa, sopravvivenza prolungata (dalla data della diagnosi, all’esordio clinico + da esordio a fine); ma esordio e exitus potrebbero farsi attendere “per tutta la vita” (se la condizione osservata non evolve al peggio), prolungando la sopravvivenza media (che decorre dalla diagnosi) sia nei deceduti che nei “guariti”, con apparente -ma ingannevole- miglioramento prognostico. |
Come indicato già nel titolo, il problema sembra essere legato prevalentemente alla “promozione” dello screening: ma io non esiterei a definirla “pubblicità”, visto che tra l’altro le tecniche d promozione sembrano essere uguali a quelle di qualsiasi campagna pubblicitaria per prodotti “di consumo”.
Vediamo adesso in modo più preciso i vari punti, tenendo presente che le donne di Taiwan sono una popolazione a basso rischio di tumore del polmone. Alla base di queste osservazioni c’è il fatto che la popolazione femminile di Taiwan è in grandissima parte non-fumatrice (già dal 1980 meno del 5% delle donne fumano). Inoltre, in questi ultimi anni, c’è stata una riduzione nell’uso di legno e carbone per cucinare e riscaldare, e quindi un miglioramento della qualità dell’aria e una riduzione anche dell’esposizione al fumo passivo, considerando che anche nei maschi la prevalenza dei fumatori si è ridotta dal 60% al 25%. Insomma una serie di fattori che spiegherebbero una riduzione dell’incidenza di tumori del polmone nelle donne, non certo un aumento. Anche in Italia c’è stato un fenomeno in parte simile: la riduzione della prevalenza di fumatori tra gli uomini (da 55% a 28% tra il 1970 e il 2011), ma purtroppo, diversamente da Taiwan, c’è stato un incremento tra la popolazione femminile (da 12% a circa 17%).[2]
E invece, tra il 2004 e il 2018, a Taiwan nelle donne l’incidenza dei tumori del polmone in stadio iniziale risulta aumentata di 6 volte (da 2.3 a 14.4 per 100.000) mentre l’incidenza degli stadi avanzati è costante intorno a 19/100.000 (incidenza sostanzialmente uguale a quella italiana). Il riscontro di un aumento così notevole di casi in stadio iniziale senza nessuna riduzione (nell’arco di 15 anni) delle diagnosi di malattia in stadio avanzato, insieme alla “evidenza epidemiologica dell’aumento dell’incidenza mentre la mortalità rimane stabile” e al fatto che “i tumori del polmone sono identificati con frequenza analoga nei fumatori e nei non fumatori … suggerisce una sovra-diagnosi”.
Probabilmente non sono l’unico che si aspetta che, se la sopravvivenza per una determinata malattia aumenta, vuol dire che la mortalità si riduce. E invece a quanto pare non è sempre così! Infatti, a Taiwan, nelle donne la mortalità per cancro del polmone è rimasta stabile, nonostante la sopravvivenza a 5 anni sia più che raddoppiata (da 18% nel 2004 a 40% nel 2013). Questo strano fenomeno è verosimilmente dovuto all’inclusione tra i tumori del polmone anche di forme che in realtà non avrebbero avuto rilevanza clinica, quindi di nuovo ci troviamo davanti a una forma di sovra-diagnosi. In effetti, guardando la figura 4A e 4B dell’articolo, si nota che l’incidenza dei tumori in stadio avanzato è rimasta stabile e che è praticamente uguale alla mortalità (come c’è da aspettarsi quando la sopravvivenza per una patologia è di circa un anno, cosa che avviene per il tumore del polmone in stadio avanzato). “Taiwan ha raggiunto quello che è probabilmente il più alto tasso di sopravvivenza del cancro del polmone nel mondo”. Questo però è dovuto a quello che gli autori definiscono “il rischio di ricevere una diagnosi piuttosto che il rischio di morire di quella malattia”.
Un altro aspetto interessante di questo articolo è l’analisi del modo in cui lo screening per il tumore del polmone viene promosso (o meglio, pubblicizzato), ricorrendo a immagini in cui si vedono giovani donne che si sottopongono alla TAC e soprattutto diffondendo la storia (vera, sia chiaro) di celebrità del mondo dello spettacolo che raccontano come siano state “salvate” dal cancro del polmone diagnosticato precocemente grazie a una TAC.
La riduzione del fumo di sigaretta, e quindi dei tumori causati da questo fattore, fa sì che aumenti la percentuale di tumori del polmone in non fumatori, e quindi porta a suggerire di eseguire lo screening anche nei non fumatori. D’altra parte, dati come quelli descritti in questo articolo ed esaminati in modo non adeguato danno l’impressione che lo screening porti a un aumento della sopravvivenza, spingendo ancora di più verso lo screening nelle persone a basso rischio. E, come osservano gli autori, “una volta che siano stati stabiliti dei criteri di screening espansivi è spesso difficile restringerli e tornare indietro”.
Nessuno metterebbe in discussione i sillogismi della tabella, che secondo me sono identici a dire “l’attrice X è bella e usa il sapone Y, quindi se io uso il sapone Y divento bella”. Sia chiaro che c’è poco da essere maschilisti perché anche i maschi ci cascano come polli quando si tratta di profumi o di automobili o altri prodotti commerciali.
Anche a Taiwan lo screening per i tumori del polmone non è a carico del SSN, ma ci sono diversi ospedali che offrono la TAC a prezzi molto competitivi o addirittura gratuitamente. Gli autori osservano come sia verosimile che questi ospedali realizzino poi un guadagno “a valle” con gli esami necessari dopo l’identificazione di un nodulo sospetto e soprattutto con l’intervento di asportazione. Anche in Italia ci sono ospedali (privati convenzionati) che “offrono” lo screening per il cancro del polmone gratuitamente (in genere, dobbiamo sottolinearlo, per soggetti a rischio, per esempio forti fumatori) ed è verosimile che guadagnino poi con il rimborso degli accertamenti e dell’intervento. Per trovare questo tipo di offerta basta andare su qualsiasi motore di ricerca e cercare “screening tumore polmone gratis”: il mio motore di ricerca (che è molto diffuso) ha trovato circa 208.000 risultati. È interessante poi vedere come a Taiwan è aumentato negli ultimi anni il numero di apparecchi per TAC: succederà anche da noi?
Cosa succede in Italia? Il quadro epidemiologico del tumore del polmone in Italia è fortemente caratterizzato per genere. Negli uomini si osserva, già dagli anni ‘90, una decisa riduzione sia della mortalità che dell’incidenza di nuovi casi. Nelle donne, i livelli di mortalità e incidenza per tumore del polmone sono ancora di molto inferiori rispetto a quelli riscontrati negli uomini, ma tendenzialmente in aumento costante negli ultimi 30 anni. Nel 2015, si stima un tasso di incidenza di 56 per 100 mila negli uomini contro circa 20 per 100 mila nelle donne (la mortalità è sostanzialmente sovrapponibile all’incidenza). Insomma, mi spiace essermi dilungato, ma ho l’impressione che questo articolo meriti attenzione non solo per i dati, ma anche per il modo in cui sono analizzati: ed è interessante vedere come molti aspetti siano rilevanti anche nel nostro Paese.
A cura di Giovanni Codacci Pisanelli
1. Gao W et al. Association of computed tomographic screening promotion with lung cancer overdiagnosis among Asian women. JAMA Intern Med Published online January 18, 2022 doi:10.1001/jamainternmed.2021.7769