Zolgensma (Onasemnogene abeparvovec) è il farmaco più costoso al mondo: 2.125.000 di $. È indicato per la terapia di alcuni tipi di atrofia muscolare spinale (Spinal Muscular Atrophy, SMA). Si tratta di un gruppo di rari disordini genetici a danno dei motoneuroni spinali e che in Europa colpiscono 550-600 bambini ogni anno. Il farmaco è somministrato un’unica volta nella vita del paziente ed è stato concepito per affrontare la causa genetica della malattia e sostituire la funzione del gene SMN1 mancante o non funzionante. Molto è stato scritto sul prezzo del farmaco, le incertezze sull’efficacia e le strategie degli stati per facilitare l’accesso al trattamento nei paesi ad alto reddito.
Per chi è interessato ad approfondire l’argomento, consiglio la lettura di un recente report AIFA[1] e di un articolo sull’efficacia e i costi dei farmaci per il trattamento della SMA.[2] Meno attenzione ha ricevuto il dilemma affrontato dalle famiglie, dai decisori e dai sistemi sanitari nei paesi a medio reddito. Per questo, mi pare interessante ripercorrere un articolo che analizza la saga del farmaco in Brasile.[3]
L’autorizzazione all’immissione in commercio per il trattamento di pazienti con SMA risale al 17 agosto 2020 ed è basata sui dati a disposizione: tre studi a braccio singolo che hanno riguardato un totale di 48 pazienti. Nonostante l’autorizzazione, molte incertezze riguardano la sicurezza a lungo termine e l’efficacia clinica della terapia, per cui, in assenza di prove convincenti, l’autorità brasiliana che regola il prezzo del rimborso del farmaco (Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos – CMED), ha stabilito un prezzo, 531.173 $, corrispondente al 77% in meno del prezzo richiesto dall’azienda. Non è stato solo il Brasile a chiedere una sostanziale riduzione del prezzo. Similmente, altri sistemi sanitari di paesi ad alto reddito, basandosi sulle limitate prove cliniche, hanno chiesto una riduzione dal 50% al 90% del prezzo stabilito dal produttore. Tuttavia, nel marzo 2021, dopo il rigetto del primo ricorso contro la decisione sul prezzo, Novartis, il produttore del farmaco, ha rilasciato una dichiarazione pubblica sostenendo che il prezzo con cui il farmaco veniva autorizzato era commercialmente impraticabile “in considerazione dei costi di ricerca e sviluppo, produzione, logistica e distribuzione”. L’azienda ha poi fatto appello al consiglio del CMED, decidendo di non commercializzare il trattamento in Brasile ed esortando le autorità a considerare il valore innovativo della terapia. A gennaio 2022, il caso non era ancora risolto e il farmaco rimane, almeno ufficialmente, non disponibile in Brasile.
Nel frattempo, mentre era ancora in corso la valutazione della terapia genica, le famiglie di bambini affetti da SMA, basandosi sul diritto costituzionale alla salute, hanno citato in giudizio il governo per ottenere l’accesso immediato al farmaco. Questo tipo di contenzioso sanitario si verifica in molti paesi in cui un quadro giuridico di “diritto alla salute” si scontra con risorse governative limitate. Le azioni legali possono contribuire ad aumentare le disuguaglianze forzando l’allocazione di risorse per spese non pianificate nell’ambito di un budget già limitato, ponendo un dilemma etico per il pagatore. I gruppi di difesa dei pazienti e gli studi legali, spesso finanziati da aziende farmaceutiche, supportano le famiglie nel processo di citazione in giudizio per la copertura governativa di una terapia, in particolare di un farmaco ad alto prezzo. È stato riscontrato che i giudici si pronunciano frequentemente a favore dei pazienti e delle loro famiglie e così è stato: i tribunali hanno obbligato il Ministero della Salute a fornire alle famiglie dei pazienti le risorse per importare la terapia a prezzi notevolmente superiori a quelli approvati nel Paese. I casi giudiziari sono stati accompagnati da una campagna mediatica intensamente politicizzata e concertata, con celebrità che si sono battute per l’approvazione normativa e il rimborso del farmaco. La tassa di importazione per la terapia è stata revocata prima dell’autorizzazione all’immissione in commercio e due progetti di legge attualmente al Congresso brasiliano propongono la fornitura obbligatoria di onasemnogene abeparvovec da parte del Ministero della Salute senza alcuna valutazione sanitaria, anche se quest’ultima è un passaggio obbligatorio per qualsiasi medicinale o tecnologia da incorporare nel Sistema Sanitario brasiliano.
Com’è andata a finire? Dall’ottobre 2021 al gennaio 2022, le decisioni dei tribunali hanno obbligato il Ministero della Salute a finanziare il trattamento di 46 pazienti con onasemnogene abeparvovec, per un costo totale di 79 milioni di $. Il costo medio del farmaco per paziente, 1,7 milioni di $, è più del triplo del prezzo massimo approvato dal CMED brasiliano. Le cause contro gli stati e i piani di assicurazione sanitaria privata hanno comportato ulteriori mandati di pagamento, tra cui per bambini di età superiore ai 2 anni per i quali la terapia non è indicata. Si tratta di un’occasione perduta: al prezzo approvato dal CMED le risorse spese dal Ministero della Salute per trattare 46 pazienti sarebbero state più che sufficienti per curare tutti i bambini nati con SMA di tipo 1 in Brasile in un anno (189 pazienti), oppure per procurare 4,3 milioni di dosi di vaccino COVID-19, e corrispondono al 3,8% dell’intera spesa farmaceutica del Ministero della Salute nel 2020. Il Brasile dispone di un sistema sanitario universale con quadri normativi, tariffari e di rimborso attentamente progettati per fornire l’accesso ai farmaci alla sua popolazione, gestendo al contempo risorse limitate. Il mandato del CMED è di garantire che i prezzi siano commisurati ai benefici dei farmaci entro i limiti dell’accessibilità economica. Il produttore del farmaco non ha rispettato la decisione sui prezzi dell’autorità di regolamentazione brasiliana e, attraverso le famiglie dei pazienti, ha beneficiato di una combinazione di vie giudiziarie, sforzi per modificare la legislazione e un’ampia presenza sui media, per promuovere una narrazione secondo cui le politiche dei prezzi sono responsabili della limitazione dell’accesso dei pazienti ai farmaci innovativi.
Questo caso mostra come il sistema normativo e tariffario di un Paese possa essere reso inefficace e l’intero sistema sanitario minacciato quando potenti multinazionali farmaceutiche non rispettano i principi su cui si basa e il sistema giudiziario facilita inavvertitamente una strategia industriale che sfrutta le vulnerabilità della governance del Paese. I problemi di sostenibilità dei farmaci innovativi sono enormi e ci riguardano direttamente. Secondo la FDA, l’agenzia regolatoria statunitense, dal 2025 ogni anno saranno approvate circa 15 terapie geniche. Se i costi imposti saranno simili a quello di Zolgensma, una stima al ribasso prevede che in 13 anni la spesa raggiungerà i 195 miliardi di $ per trattare 97.500 pazienti, lo 0,03% della popolazione USA. La spesa riguarderà solo una piccola parte della popolazione affetta da malattie rare, dato che questi farmaci innovativi raramente sono curativi e le malattie rare sono circa 7000. Per fare un confronto, nel 2016 la spesa farmaceutica per i 324 milioni di statunitensi è stata di circa 330 miliardi di $.
A cura di Luca Iaboli
1. Report tecnico AIFA. Zolgensma® (onasemnogene abeparvovec). 12 luglio 2021 https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1028586/Zolgensma_Report_Tecnico_12.07.2021.pdf
2. Darrow JJ, Sharma M, Shroff M, Wagner AK. Efficacy and costs of spinal muscular atrophy drugs. Sci Transl Med 11 novembre 2020 https://shared-assets.adobe.com/link/09e98a7b-4f8b-4229-42d0-e833a2ce5cba
3. Ivama-Brummell AM, Wagner AK, Pepe VLE et al. Ultraexpensive gene therapies, industry interests and the right to health: the case of onasemnogene abeparvovec in Brazil. BMJ Global Health 2022;7:e008637 http://informe.ensp.fiocruz.br/assets/anexos/9b9629d8162fd2b2cf1e4dfecff8f24d.PDF